经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术治疗卵巢巨大良性囊肿的疗效分析

孔秀丽，王文文,卜志勤 (.郑州大学第一附属医院生殖医学中心，河南 郑州 45005；郑州大学第一附属医院妇科，河南 郑州 45005)

腹腔镜卵巢囊肿剥除术是良性卵巢囊肿手术的常用术式[1]，但是，由于腹腔镜可用的操作空间有限，当囊肿体积过大，占据了腹腔的大部分空间，气腹针或穿刺器置入或手术标本取出时可能会造成卵巢囊肿破裂或脏器、血管损伤。而且，当卵巢囊肿直径大于5 cm时其恶性风险也会增高，囊肿破裂和囊液溢出将会造成不良的临床结局[2]，为了克服传统腹腔镜治疗卵巢巨大囊肿的局限性，经脐单孔腹腔镜应运而生[3-5]。本研究拟通过比较经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术治疗良性卵巢巨大囊肿的手术效果及并发症的差异，探讨经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术治疗卵巢巨大囊肿的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性收集郑州大学第一附属医院2015年1月至2021年12月收治的行腹腔镜卵巢囊肿剥除术的122例卵巢巨大良性囊肿(卵巢囊肿最大经线≥10 cm并排除恶性肿瘤可能)患者的临床资料，所有患者一般状况良好，体型正常，无严重内外科合并症，无重大手术史。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，术前患者充分知情同意。根据手术方式的不同分为2组，其中经脐单孔腹腔镜组41例、传统腹腔镜组81例。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 手术方法122例卵巢巨大良性囊肿患者根据手术方式的不同分为2组，其中经脐单孔腹腔镜组41例、传统腹腔镜组81例。经脐单孔腹腔镜组41例行经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术：术前一晚清洁脐部，灌肠。气管插管全身静脉麻醉，患者取平卧位。常规消毒，铺无菌铺巾，沿脐正中行长约4 cm纵行切口，常规置入单孔腹腔镜器械，充入CO2气体建立人工气腹，探查盆腹腔、子宫、附件情况，评估手术的可行性，去除单孔穿刺器，将卵巢囊肿提至脐部切口处，直视下于囊肿上方切开一小口，快速吸净囊液缩小肿瘤体积，丝线缝合封闭切口后将囊肿提至脐部切口外，纱垫保护周围组织，完整剥除囊肿，丝线缝合剩余卵巢组织使卵巢成型，放回腹腔，重新装入单孔穿刺器，建立气腹，质量分数0.9%的氯化钠溶液充分冲洗盆腔创面后，常规盆腹腔探查无异常后关腹。

传统腹腔镜组81例行传统腹腔镜卵巢囊肿剥除术：术前准备同单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术，沿脐轮上缘做1 cm纵行切口，置入穿刺器，充入CO2气体建立人工气腹，置入腔镜，在其监视下，分别于双侧髂前上棘与脐连线中外1/3处做0.5 mm切口，另于左侧下腹部无血管区置入另一12 mm穿刺器，同法探查盆腹腔、子宫、附件情况，评估手术的可行性，进器械操作。

1.3 观察指标主要观察围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后囊肿破裂率、术后排气时间、术后住院时间、术后抗苗勒氏管激素(anti-müllerian hormone, AMH)下降率。AMH下降率=(术前AMH值-术后AMH值)/术前AMH值×100%。

2 结果

经脐单孔腹腔镜组手术时间、囊肿破裂率、术后AMH下降率分别为(59.113±6.721)分、7.317%、(28.435±12.243)%，均少于传统腹腔镜组的(65.518±7.137)分、28.395%、(41.967±15.719)%，差异均有统计学意义[t=4.961，P<0.001；χ2=7.212，P=0.007；t=3.739，P<0.001)。见表2。

表2 2组患者围手术期相关指标比较

3 讨论

卵巢囊肿是生育期女性最常见的生殖系统良性疾病[6]，首选的手术方式是腹腔镜卵巢囊肿剥除术，然而，考虑到气腹针或穿刺器置入或手术标本取出时可能会造成卵巢囊肿破裂或盆腹腔脏器、血管的损伤，腹腔镜卵巢囊肿切除术一般局限于最大经线<10 cm的囊肿切除[3]。Smorgick等[7]研究发现卵巢囊肿直径和术中囊肿破裂率成正相关，同时卵巢囊肿体积越大其恶性风险也越高，恶性细胞医源性溢出的风险也相应升高。Vergote等[8]研究发现卵巢癌术中癌肿破裂率与卵巢癌术后患者生存率呈负相关。此外，囊肿内容物的溢出也可能造成术后急慢性盆腔炎、盆腔粘连和随后的不孕症[9-10]。单孔腹腔镜在直视下切开脐部进腹，避免了切破囊肿或损伤盆腹腔脏器、血管的可能，同时可将囊肿提至脐部切口处于囊肿上方切开一小口，快速吸净囊液后提出切口外，行囊肿剥除后缝合卵巢放回腹腔，此种手术方法可有效降低术中卵巢囊肿破裂率[4, 11-12]。我们的研究中经脐单孔腹腔镜组卵巢囊肿破裂率显著低于传统腹腔镜组，与以上研究结果相似。

卵巢囊肿剥除术卵巢储备功能的保护是临床关注的焦点，而评估卵巢储备功能最可靠客观和使用广泛的指标是血清AMH水平[13-14]。止血方式的选择对保护卵巢储备功能具有重要意义，Mohamed等[15]认为与腹式卵巢囊肿剥除术相比，传统腹腔镜卵巢囊肿剥除术可显著降低卵巢的储备功能，主要原因可能是双极电凝止血对卵巢实质和基质血管的热损伤，另一个原因是传统腹腔镜卵巢囊肿剥除术可能会剥离更多的卵巢组织。经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术可以将囊肿组织从脐部切口提到体外，从而进行更精确的剥离，带走更少的卵巢组织，同时采用缝合止血也避免了对卵巢的热损伤，故在我们的研究中经脐单孔腹腔镜组术后AMH下降率也显著低于传统腹腔镜组。

经脐单孔腹腔镜的主要优点是可以联合应用体外和体内模式，体外进行卵巢囊肿囊液的抽吸及卵巢囊肿剥除、缝合止血等，体内可行盆腹腔探查及冲洗、粘连分离及对侧附件小囊肿剥除等，体内体外模式可以随意切换，流程非常简单[12]。另外一个优点是利用脐部这一人体的天然瘢痕作为手术入路，可以实现手术的无瘢痕化，术后切口隐藏于脐部，腹部无明显瘢痕组织，美容效果更佳。本研究中经脐单孔腹腔镜组手术时间明显少于传统腹腔镜组，原因可能是经脐单孔腹腔镜可以实现体外囊肿剥除和卵巢缝合，缩短了手术时间，但对于较小的卵巢囊肿，经脐单孔腹腔镜由于学习曲线长，术中镜管、操作器械相互干扰及视野暴露不理想等，容易发生囊肿破裂或盆腹腔脏器损伤，术中缝合难度也较大。

综上所述，经脐单孔腹腔镜为卵巢巨大囊肿的临床管理提供了另一个思路，其手术效果与传统腹腔镜相当，由于可以体内和体外过程相结合，手术时间、术中囊肿破裂率和术后AMH下降率也相对较低。术后切口隐藏于脐部，腹部无明显瘢痕组织，美容效果好。对于年轻的卵巢巨大囊肿患者可以选择经脐单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术作为首选治疗方案，但是无论哪种方式的卵巢囊肿剥除术均会对卵巢储备功能造成一定的影响，故建议年轻女性在条件允许的情况下完成生育功能后再行卵巢囊肿剥除术。