豆倩云 余欣 钱晨旭 王平
450000 郑州大学附属郑州中心医院心血管内科
卵圆孔是心脏房间隔胚胎时期的一个生理性通道,出生后5~7个月,大多数继发隔和原发隔相互粘连、融合形成永久性房间隔,若未融合则形成卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO),一般认为成年人PFO的发生率约为25%[1-2]。偏头痛是一种反复发作的、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛,男女患病比例约为1∶3,中国人偏头痛患病率为9.3%[2]。偏头痛人群中PFO的发生率是普通人群的2~3倍,越来越多的研究表明经皮卵圆孔未闭封堵术对偏头痛有缓解作用[3]。研究发现,PFO封堵术后1年10%~20%的患者存在残余分流[4],然而残余分流对偏头痛改善程度的影响国内鲜有报道。本研究旨在通过对PFO合并先兆性偏头痛患者行介入封堵术后进行随访,对比不同程度的残余分流对偏头痛改善程度的影响。
本研究为回顾性研究。入选2019年1月至2020年12月因先兆性偏头痛在郑州大学附属郑州中心医院行PFO封堵术的170例患者,其中男性51例,女性119例,年龄20~62岁,平均(40.8±11.5)岁。纳入标准:(1)先兆性偏头痛符合《中国偏头痛诊断治疗指南》诊断标准:需要有2次以上的先兆发作并排除继发性头痛的可能。先兆至少有下列的1种表现,没有运动无力症状:①完全可逆的视觉症状,包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损);②完全可逆的感觉异常,包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木);③完全可逆的言语功能障碍。在先兆症状同时或在先兆发生后60 min内出现头痛[5]。(2)行头颅CT或磁共振检查,并由我院有经验的神经内科医师会诊排除其他原因导致的偏头痛。(3)符合PFO行介入封堵术的适应证:①不明原因脑卒中或短暂性脑缺血发作合并PFO,有中到大量右向左分流,或采用抗血小板或抗凝治疗仍有复发;②顽固性或慢性偏头痛合并PFO,有中到大量右向左分流;③年龄16~65岁[1]。排除标准:合并急性脑血管事件、感染、急性心肌梗死和恶性肿瘤的患者。所有患者均同意参加本研究并签署书面同意书。
1.2.1 右心声学造影联合经颅多普勒超声发泡实验(contrast-enhanced transcranial Doppler,c-TCD)检查 术前及术后6个月由经验丰富的医师操作,患者于清醒状态下取仰卧位,左侧肘静脉建立静脉通道,将c-TCD超声探头放置双侧颞窗,监测双侧大脑中动脉,深度设置在50~60 mm。同时行经胸超声心动图检查,取标准心尖四腔心切面,将自制泡沫混合液10 ml(9 ml盐水+1 ml患者静脉血)弹丸式注射于肘静脉。若阴性即未发现右向左分流的气泡,则再次弹丸式注射泡沫混合液10 ml,注射后5 s行Valsalva动作,监测大脑中动脉微气泡信号及右心系统充满微气泡信号后5个心动周期内左心房微气泡信号数目。根据Valsalva动作下左心房微气泡信号数目将残余分流分为:(1)无残余分流:左心房内没有微泡,无右向左分流;(2)轻度残余分流:左心房内1~30个微泡/帧,为少量右向左分流;(3)重度残余分流:左心房内>30个微泡/帧。
1.2.2 头痛影响测试问卷(headache impact test-6,HIT-6)评分 术前及术后6个月进行HIT-6评分,条目如下:(1)当您头痛时,剧烈性疼痛发生的频率;(2)头痛是否常造成您的日常活动能力受限,诸如家务劳动、工作、上学或社会活动能力?(3)当您头痛时,是否常希望能躺下休息?(4)在过去4周中,您是否常因头痛感到疲劳,在工作或日常活动中力不从心?(5)在过去4周中,您是否常因头痛感到厌烦和不安?(6)在过去4周中,您是否常因头痛而无法专注于工作或日常活动?以上从不为6分,很少为8分,有时为10分,经常为11分,总是为13分,总分范围36~78分,总分越高表明头痛对生活影响的程度越大。
1.2.3 经食道超声心动图检查 术前完善经食道超声心动图,检查前患者12 h禁食水,选取两腔心切面、四腔心切面和主动脉短轴切面测量PFO的宽度。原发隔与继发隔不融合的距离为PFO的宽度并记录数据。通过经食道超声心动图明确PFO的一般形态、位置、长度、宽度及残余房间隔长度情况等。
1.2.4 PFO封堵术 选用上海形状记忆合金材料有限公司生产的输送长鞘及封堵器。PFO封堵器分4种类型:(1)18 mm×18 mm对称性双盘;(2)左心房盘18 mm,右心房盘24 mm;(3)左心房盘22 mm,右心房盘28 mm;(4)24 mm×24 mm对称性双盘。所有患者的PFO封堵术均由同一位经验丰富的医师进行。患者平卧手术台,取右股静脉径路,利多卡因局麻下置入6F静脉鞘,并送入6F MPA 2.0导管至肺动脉分别行肺动脉、右心室、右心房压力测定;再将MPA 2.0造影导管沿导丝通过卵圆孔入左房,更换加长导丝,更换10F输送鞘管,推送封堵器到达左房,释放前伞,后撤鞘管至右房释放后伞,推拉试验封堵器无位移,在静息状态及配合Valsalva动作下经鞘管三通快速推注碘克沙醇造影,若见右向左分流则更换封堵器,若未见右向左分流,结束手术。术后低分子肝素抗凝48 h,口服阿司匹林肠溶片100 mg/d 1年、氯吡格雷片75 mg/d半年。
1.2.5 术后随访 PFO封堵术后24 h及出院前完善超声心动图和12导联心电图检查。对所有患者进行6个月的随访,术后6个月复查c-TCD检查、行HIT-6评分评估偏头痛程度。
170例PFO合并先兆性偏头痛患者行介入封堵术均封堵成功,术后1例患者出现下肢血肿,给予压迫后恢复;3例出现胸闷,随访约1个月时消失;1例出现频发房性期前收缩,给予稳心颗粒1周后复查未见期前收缩发作。术中及术后6个月随访均未出现下肢静脉血栓、心包填塞、封堵器移位及脱落、心房颤动等并发症。
如表1所示,PFO封堵术前,无残余分流组、轻度残余分流组和重度残余分流组的性别、年龄、体质指数、脑卒中、高血压和糖尿病比例、手术时间比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。静息状态下大量分流、经食道超声心动图显示大的卵圆孔、大的封堵器、房间隔膜部瘤在重度残余分流组占比更多,提示静息状态下大量分流、经食道超声心动图显示大的卵圆孔、大的封堵器与术后残余分流可能相关。
表1 3组患者的一般基线资料比较
如表2所示,PFO封堵术前,3组的HIT-6评分比较差异无统计学意义。与术前比较,术后6个月各组的HIT-6评分均明显降低,差异均有统计学意义(均为P<0.05),提示PFO封堵术对治疗先兆性偏头痛有效;但重度残余分流组的HIT-6评分仍明显高于无残余分流组和轻度残余分流组(均为P<0.05)。与术前比较,术后6个月的HIT-6评分减轻值重度残余分流组低于无残余分流组和轻度残余分流组(均为P<0.05),而无残余分流组与轻度残余分流组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
表2 3组术前与术后6个月HIT-6评分变化
偏头痛是神经内科最常见的致残性疾病之一,然而我们对于偏头痛的发生机制并不是很清楚。Shi等[6]研究发现,先兆性偏头痛中PFO的发病率可达30%~50%,明显高于普通人群的发病率25%,尤其是伴随视觉、言语、运动等的先兆性偏头痛。PFO与偏头痛的关系很复杂,有些患者有偏头痛却无PFO,有些患者有PFO却无偏头痛。目前普遍认为PFO导致偏头痛的机制:(1)血液中某些物质(5-羟色氨)不经肺代谢从右心房经过卵圆孔直接到达左心房然后到达脑部诱发偏头痛;(2)PFO相关的短暂性低氧血症诱发偏头痛;(3)来自静脉系统的微栓子通过PFO引起脑皮质易激,导致皮质扩散性抑制与偏头痛的发作相关。3项多中心、随机对照临床试验评估了PFO行介入封堵术治疗偏头痛的有效性,分别为MIST试验[7]、PRIMA临床研究[8]和PREMIUM前瞻性研究[9]。但出乎意料的是,这3项研究的主要终点(头痛完全缓解)并未达到,但次要终点(头痛缓解>50%)是比较有效的,特别是对于先兆性偏头痛。值得注意的是,这3项研究均是针对顽固性偏头痛,随访时间不超过1年,而且未报道残余分流对于偏头痛缓解的影响,仅有部分文章报道了残余分流的发病率。
PFO行介入封堵术的目的是减少或完全消除右向左分流,以达到预防隐源性脑卒中再发或治疗偏头痛的目的。理想状态下是通过PFO封堵术实现完全消除右向左分流,但现实中约10%~20%的患者存在残余分流,本研究中PFO封堵术后约17.1%(29例/170例)的患者存在残余分流,与既往研究结果相仿。研究发现,PFO封堵术可缓解或根除偏头痛症状,但仍有一部分患者PFO封堵术后存在偏头痛,而其是否与残余分流相关我们尚不得知。
本研究发现轻度残余分流组与无残余分流组患者的头痛缓解程度差异无统计学意义,而重度残余分流组的头痛缓解程度与轻度残余分流组、无残余分流组比较差异有统计学意义,即重度残余分流的患者头痛缓解程度较差。Gori等[10]报道,术前右向左分流分级与偏头痛症状严重程度无关,并假设右向左分流可能导致偏头痛“全或无”现象,考虑少量的残余分流所通过的激素(5-羟色胺等)未达到能引起偏头痛的阈值,这也就解释了为什么少量的残余分流患者术后头痛缓解明显,因此有学者将PFO封堵术后无残余分流称之为完全闭合,少量残余分流称之为有效封堵。基于“全或无”现象,我们入组的所有患者术前c-TCD检查Valsalva动作下均为大量右向左分流。
Rovera等[11]研究发现,残余分流组与无残余分流组患者的房间隔膜部瘤、术前右向左分流量的大小、封堵器大小和封堵器类型比较,差异均无统计学意义。然而Sorensen等[12]发现,静息状态时右向左分流情况、封堵器装置的大小、房间隔瘤是残余分流的独立预测因子,因此对于残余分流的原因未达成统一。在本研究中,静息状态下大量分流、经食道超声心动图显示大的卵圆孔、使用大的封堵器、房间隔膜部瘤在重度残余分流组占比更多,鉴于本组患者数量较少,残余分流相关因素复杂,需要今后大型试验研究来验证残余分流的影响因素以减少残余分流的发生率。
Xing等[13]对我国PFO封堵术后患者随访1年发现,与有残余分流的相比,无残余分流的患者头痛缓解更明显(1个月时除外),提示残余分流对头痛缓解程度有影响。随访至半年、1年时发现,1年时残余分流患者较半年时减少,提示半年内PFO封堵器内皮化并不能完全形成,对于术后残余分流患者可延长随访时间。关于PFO封堵的有效性,我们推荐在半年或1年时评估残余分流并考虑在结果分析时加入残余分流,以及评估“完全”封堵或“有效”封堵。
残余分流对偏头痛的影响及后续处理尚无定论,Schwerzmann等[14]研究发现,对于排除心脏外分流的大量残余分流并有遗留症状者可二次置入封堵器或取出封堵器再置入。
虽然偏头痛一般无生命危险,但偏头痛合并PFO患者脑卒中风险更高,PFO封堵术不仅可治疗偏头痛减轻患者痛苦并且可以预防心原性脑卒中。本研究显示,PFO介入封堵术是安全、有效的,短期随访发现PFO封堵术对于缓解偏头痛症状是有效的,术后6个月无残余分流或轻度残余分流患者的偏头痛症状改善明显。不过本研究为回顾性研究,存在选择偏倚,纳入样本量较少,随访时间较短,有待今后进一步探讨。
利益冲突:无