特发性眼眶炎性假瘤1例

王金锦 吕小辉 何珊 张璇 马建民

患者男性，34岁。因“左眼下睑皮肤红肿、疼痛、破溃3个月”就诊于首都医科大学附属北京同仁医院。3个月前患者发现左眼下睑红肿、疼痛，无视力下降，症状逐渐加重，2个月前于当地医院诊断为“左眼麦粒肿”(图1)，行手术治疗，具体不详。术后左眼睑红肿疼痛症状改善，2周后复发，于当地医院静滴头孢哌酮舒巴坦钠及甲泼尼龙琥珀酸钠，配合抗生素滴眼液点眼，左眼下睑肿痛症状逐渐加重，下睑皮肤流脓破溃、结痂出血(图2)。为求进一步诊治来我院就诊。患者平素身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认其它手术史、外伤史、过敏史。眼部查体：右眼视力0.8，左眼视力0.5，右眼眼压15 mmHg(1 mmHg=0.133 k)，左眼眼压23 mmHg，左眼下睑高度肿胀，压痛明显，表面可见黄色脓性分泌物及脓痂，波及颧骨，伴有下睑位置异常，角膜透明，晶状体透明，眼底检查未见明显异常，右眼前节及眼底未见明显异常。眼眶MRI检查显示左眼眶颞下方可见一肿块，形态不规则，密度尚均匀，边界欠清，肿物在T1WI上呈高信号，T2WI呈中、低信号，向内上方压迫眼球导致眼球变形(图3，4)，考虑恶性肿瘤可能性大。入院诊断：左眼眶内肿物(性质待查)。

图1 患者于当地医院行“麦粒肿手术”前的外眼所见 图2 症状逐渐加重，左眼下睑红肿，表面覆盖黄白色脓痂 图3 第1次MRI检查图像，见左眼眶颞下方肿物 图4 第2次MRI检查图像(距第一次检查间隔1周)，可见眼球向眶内上方移位，肿物压迫眼球变形 图5 术前外眼照片 图6 病变标本的病理组织学改变。A图示肿物呈结节样生长(HE染色，×40)，B图可见组织细胞、淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞增生(HE染色，×200)

完善术前检查后，经患者同意在全身麻醉下行左眼前路眶内肿物摘除术(图5)。术中去除下睑皮肤表面脓痂，见下睑皮肤破溃坏死明显，累及范围广泛；从皮肤破溃口向眶内分离，暴露肿物，肿物边界不清，呈灰白坏死鱼肉样；肿物累及下直肌、下斜肌等周围组织，眶颞下骨壁骨质有破坏，切除坏死组织，并送病理检查；术后3 d见眼睑组织水肿松脆，颞侧缝线发生脱落。术后4 d局部麻醉下行左眼眼睑裂口缝合术。术后病理组织学检查结果显示：送检病变组织可见大量渗出中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，部分区可见类上皮肉芽肿(图6)。免疫组织化学检查示CD20(+)、CD3(+)、Ki-67(+)、IgG4(个别+)、IgG(+)、CD21(-)、CD38(+)、Bcl-2(+)、CD68(+)、PAS(-)，诊断为特发性眼眶炎性假瘤。术后给予患者糖皮质激素口服，密切随访，未见复发。

讨论特发性眼眶炎性假瘤(idiopathic orbital inflammatory pseudotumor，IOIP)是临床上较为常见的良性非感染性眼眶炎性病变，特征为眼眶肿块病变伴不明原因的非特异性炎症，它是继甲状腺相关眼病和淋巴增生性疾病之后第三种最常见的眼眶疾病，占所有眼眶肿物性疾病的约8%～11%[1-17]。本病也是成年人眼眶痛性肿块最常见的原因[1，5，17]。IOIP最早由Birch-Hirschfeld于1905年提出并描述。他最初将这种疾病命名为“眼眶假瘤”反映了这种疾病可能在没有肿瘤组织病理学的情况下表现为肿块的特点，这一术语沿用至今[3，5，6，17-19]。随着对本病的研究和逐渐认识，特发性眼眶炎症(idiopathic orbital inflammation)、眼眶假瘤(orbital pseudotumor)、特发性眼眶假瘤(idiopathic orbital pseudotumor、炎性眼眶假瘤(inflammatory orbital pseudotumor)、特发性眼眶炎性综合征(idiopathic orbital inflammatory syndrome)、非特异性眼眶炎症(non-specific orbital inflammation)等名称均被用来描述这种疾病[1，4，5，9，10，12，16，19]。IOIP能影响眼眶内任何结构，可局限于眼眶附属器，也可呈弥漫性影响眼眶组织，少数情况下，炎症所涉及区域可能超出眼眶，如通过眼眶尖进入海绵窦[5，16，17，19]。

目前IOIP的病因及发病机制尚不明确[2,3,5,10,13,15-17]，可能与感染、自身免疫、神经内分泌调控、创伤等有关[2,12，15]。多数学者认识到自身免疫因素可能是IOIP发生的病理生理机制[2,3,5,10,15,17]。Lutt等报道称IOIP与一些系统性疾病如韦格纳肉芽肿病、嗜酸性粒细胞增多、巨细胞动脉炎及结节性多动脉炎等之间存在关联[20]。 Yesiltas对文献进行总结整理，发现克罗恩病、强直性脊柱炎等已被报道与IOIP相关[21]。 Fujita等报道了1例有眼型重症肌无力病史的IOIP患者，证实了IOIP的发生可能与自身免疫反应过程相关[2]。另外，糖皮质激素对该病具有较为良好的治疗效果也支持这一理论[3，22]。 感染假说认为IOIP的发生可能与某些病毒感染有关，包括EB病毒、卡波氏肉瘤相关疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒及丙型肝炎病毒，其中以EBV感染与炎性假瘤发生之间关系的研究最为引人关注[12，22]。但是，关于IOIP的具体病因还存在许多争论，有待进一步研究。

IOIP无性别和种族差异[3,6,11,13,17]。IOIP可发生于任何年龄，发病平均年龄为40-50岁，中年人群高发[10,11,13,17,18]。本病在儿童中非常罕见，且常表现为双侧眼眶受累，无潜在系统性疾病的证据[3,6,11,15]。而在成年人中，IOIP往往是单侧的，双侧较为罕见[3,6,15,17]。

IOIP可累及眼眶的任何组织结构，临床表现多种多样[3,8,10,11,13,16]。其临床分型按照病程可分为急性、亚急性、慢性和复发性，按病变主要侵犯部位可分为肌炎、泪腺炎、视神经周围炎、弥漫性炎症、骨质破坏型、炎症局部占位等类型，根据病理组织学分型分为弥漫性淋巴细胞浸润型、硬化型、混合型三种类型，还有学者根据病理组织学特征分为四种亚型：硬化型、肉芽肿型、血管炎型及嗜酸性细胞增生型[7,11,13]。病变可累及单眼或双眼，以单眼多见[5,11,17]。症状和表现取决于病变侵犯的结构、炎症及纤维化程度、对邻近结构的压迫和破坏[5,11,17]。典型临床表现有眼球突出、眼部疼痛、眼部肿块、眶周水肿、眼球运动受限、复视、球结膜水肿、上睑下垂及视力下降等，其中眼球突出及疼痛出现频率最高[4-6,9-11,13-18]，可伴有全身不适症状[9]。严重者炎症累及视神经导致失明[5,16]。导致骨破坏的IOIP较为罕见，文献中仅有少数病例被报道，且主要发生在弥漫性炎症的患者[1,4，7]。

由于IOIP病因不明，临床表现可以类似于几乎所有其他眼眶病变，有时甚至与恶性肿瘤的表现极为相似，临床上诊断较为困难和复杂[7，11]。IOIP的诊断包括详细的眼部检查、包括全血细胞计数在内的血液检测和全身检查，以排除其他可能的疾病[16]。因此该病的诊断是一种基于临床表现、血液检验、影像学检查的排除诊断[3,6,8,16,17,19]。IOIP影像学检查无诊断特异性，但是可以用来了解病变累及部位和范围[11]。

组织病理学检查在诊断IOIP中具有重要作用[7,11,14,19]。 对于骨破坏的患者，活检是必要的，以排除恶性肿瘤[4]。 IOIP的特征性组织病理学表现为多种形态淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及巨噬细胞的浸润，伴有不同程度的纤维结缔组织增生，也可存在伴有生发中心的淋巴滤泡[4,11,17]。皮质类固醇激素诊断试验也支持IOIP的诊断，其原理是本病对皮质类固醇激素具有较高敏感性且反应迅速[7,11,14,16]。

IOIP的治疗方法有临床观察、药物治疗、手术治疗、放射治疗[13]。无明显症状的局限性病变确诊后，若病情允许，可进行临床观察[5，13]。皮质类固醇激素是目前治疗IOIP的主要方法[5,6,9,13,15-18]。在一般情况下，类固醇激素治疗可以促进急性期IOIP发生临床缓解[17]。 皮质类固醇激素对弥漫炎症型和急性肌炎型疗效明显，而对局限性肿块型或纤维硬化型疗效较差[13, 17]。给药方式包括口服、静脉和眶内注射三种[13]。临床上多采用全身皮质类固醇激素治疗。然而，全身皮质类固醇治疗可能存在禁忌症，并且可能引起并发症(包括肾上腺机能不全、糖尿病、骨质疏松症、白内障、精神病和胃肠道紊乱等)[9,18]。因此有学者更倾向于眶内注射给药[9,16]。El Nasser对局部皮质类固醇激素注射治疗不同类型IOIP的疗效进行了一项8年的研究，认为局部注射治疗可以作为急性IOIP的一线治疗[9]。 但目前有关眶内注射糖皮质激素治疗IOIP的研究结果较少，只有经过大规模的循证医学研究才能最终确定其作用[13]。

对于皮质类固醇激素治疗无效或激素治疗后复发的IOIP患者以及有激素治疗禁忌症者，可考虑放射治疗或免疫抑制剂(如甲氨蝶呤等)[4-6,13,15-17]。关于生物反应调节剂的研究目前正在进行中，有临床医师已经将英夫利昔单抗等靶向药物应用于复发和顽固IOIP病例，并取得了较好的疗效[4,6,15,17,18]，IOIP手术治疗有两个目的，即切除局部病变组织，并同时进行组织病理学检查以明确病变性质。手术治疗对皮质类固醇激素、放射治疗及免疫抑制剂治疗不能控制的纤维硬化型IOIP和局限肿块型IOIP的效果良好，而对弥漫型IOIP治疗效果较差[4,6,13]。

本例患者为青年男性，就诊时左眼睑红肿、疼痛，曾诊断为“麦粒肿”，行手术切除，并全身应用抗生素及皮质类固醇激素症状无好转，且逐渐加重，MRI检查表现为左眼眶颞下方肿块，边界欠清。根据患者病史、查体及辅助检查，入院时怀疑左眼眶恶性肿瘤，因此为患者安排眶内肿物切除术，手术目的是切除肿物并将肿物送病理检查。术中发现肿物呈灰白色鱼肉样，伴有骨质破坏，这些征象更加提示恶性肿瘤可能性大。而术后组织病理学结果显示病变内炎性细胞浸润，未见肿瘤细胞，因此排除恶性肿瘤，结合免疫组织化学染色结果，最终确诊为IOIP。 本例患者是一例局部占位型的IOIP，发病时症状逐渐加重，于当地行麦粒肿手术后症状明显加重，具体原因不明。这一病例提示我们，IOIP临床表现多样，有时伴有骨破坏，因此诊断必须结合临床表现、影像学检查和组织病理学检查，以排除其他眼眶疾病。组织病理学检查是我们对临床上性质不明的眼眶肿块进行确诊的最重要方法。