认知行为干预联合康复锻炼对腰椎间盘突出症术后腰椎功能康复和恐动程度的影响

腰椎间盘突出症(LDH)是指腰椎间盘的各种部位(髓核、纤维环、软骨板)有不同程度的退行性改变后，刺激和/或压迫相邻脊神经根而继发的各种类型的临床症状，发病率为15.2%～30.0%

。LDH比较典型的临床症状是剧烈的放射性坐骨神经痛和腰痛，症状严重时还会发生运动性的功能障碍，严重影响患者的日常工作和生活。重度LDH有效治疗方法是手术，为了预防术后腰背肌萎缩、下肢深静脉血栓发生，有效改善患者的预后，早期进行康复锻炼必不可少

。研究发现，LDH融合术后患者的预后和康复情况不仅与患者的脊柱退行性病变有关，还与心理、信念及行为等因素相关，而心理因素中的恐动对LDH融合术后患者的康复预后起重要作用，并且是影响LDH融合术后患者的疼痛延续时间、失能情况、腰椎功能减退的独立因素

。恐动症是指患者受到外界刺激或损伤导致疼痛的敏感性加强，从而对机体运动或活动产生的过度的、非理性恐惧的一种特殊状况

。据统计，LDH术后患者发生恐动症的概率为50%～70%，即便术前进行恐动症知识宣教及有相关训练，LDH患者术后发生恐动症的概率仍有45%～60%

。LDH术后康复训练的依从性受恐动症严重程度的影响，从而可能引起废用综合征的发生或更严重的能力丧失

。为降低LDH术后患者的恐动水平和改善预后，本研究尝试将认知行为干预应用于LDH手术患者中，以期降低患者术后恐动水平、减轻疼痛及促进功能恢复。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择漯河市中心医院脊柱外科2019年6月至2021年5月收治的LDH患者128例，按照不同的护理干预方案，分为常规护理组和认知行为干预组，各64例，两组患者一般资料具有均衡可比性(

＞0.05)，见表1。

1.2 选取标准 纳入标准：入选患者均符合2020版《腰椎间盘突出症诊疗指南》

中LDH的诊断标准，且为首次腰椎手术；入选患者的年龄均＞45岁；恐动症TSK评分量表(TSK)评分均＞37分

；患者均同意本研究采取的手术和干预方案，配合医护人员采集需要的临床数据，且面签知情同意书。已通过学术委员会伦理委员会审批(2022-03-003-E01)。排除标准：伴有严重的全身性疾病(糖尿病、心脑肺疾病)者；伴有精神障碍相关疾病或认知障碍性疾病的患者；伴其他脊柱相关疾病(如脊柱肿瘤、结核等)者；1年内有下肢手术史者；伴下肢动静脉血栓或其他下肢疾患影响活动者；同时参与其他研究者。

1.3 方法 入组患者入院后均建立电子档案：包括基本资料(如姓名、年龄、性别、电话、家庭住址等)，住院基本信息(如入院日期、住院号、临床诊断、手术部位、手术日期及出院日期等)，随访时间，随访内容等。

1.3.1 常规干预 常规护理组行常规护理和康复锻练，包括术前：健康宣教及康复指导，入院后发放宣教手册，一对一向患者讲解围术期的主要注意事项、预防并发症的重要知识；术后：心理护理、康复锻炼指导及脊柱稳定性训练等；出院前：出院指导，告知注意事项；出院后：嘱按时来复诊，不能来者，通过其他渠道(电话、微信等)进行随访，并做好记录。

国内对普洱茶在贮藏过程的陈化研究开始于2002年，研究主要围绕着三大方面，分别是：①茶叶自身影响因素分析;②外界影响因素分析;③仓储过程中茶叶内涵物质、理化指标和品质的变化趋势。

为检测02号配合比的稳定性和可靠性，进行了重复试验，试验结果各项性能指标相对稳定，见表8，结果表明该配合比是稳定可行的，最终确定本工程施工配合比见表9。

1.3.2.1 干预前期准备 ①成立LDH恐动症干预小组：高年资护士长担任小组长，团队还包括1名脊柱科医师、1名专业康复治疗师、1名心理咨询师和2名专科护士。小组成员通过临床调研、文献学习、咨询专家等途径制定LDH术后患者恐动症干预方案，并编写《LDH术后恐动症的干预方案与对策》，具体内容有：恐动症的概念、成因、临床表现、TSK评分标准、恐动症患者的管理、心理评估、康复方法及干预方法等。护士长负责全流程管理，监督并确保干预方案的顺利实施；康复计划由脊柱科医师和康复治疗师一起制定；康复治疗师和护士负责具体康复指导和功能锻炼，评估康复效果；心理咨询师负责制定并实施心理干预方案，并与小组成员一起指导心理干预；护士还负责疾病的术前和术后健康宣教、收集资料，并进行最终的汇总和分析。②团队成员培训：对团队内所有成员进行统一培训，培训以集体授课和模拟训练、角色扮演、小组讨论相结合，并以通过考试为合格标准，满分100分，80分为合格，小组成员合格率为100%。培训内容除了包括《LDH术后恐动症的干预方案与对策》里的内容外，还有认知行为干预的具体步骤及方法，TSK、日本骨科协会评估治疗分数(JOA)评分细则，术后疼痛的护理及干预措施，NRS评分标准，组员在团队中的职责和角色分工等内容。③制定康复计划：脊柱科医师和康复治疗师共同协商制定恐动症患者的康复方案。康复锻炼因人而异，强调个体化，制定每天的锻炼目标，为缓解肌肉紧张，锻炼前先进行身体按摩。并根据患者的配合程度和锻炼状况，动态评估并调整患者的运动、康复锻炼方案

。运动和康复锻炼主要包括，术后当日：鼓励、指导患者对患侧的股四头肌进行小幅度的伸缩训练，频率为10 s/次，6～10次/h；踝泵运动，频率为6～10 s/次，9～12次/h；由陪护者对患者进行按摩，从患者下肢的远心端逐渐向近心端方向进行肌肉按摩，8～10 min/次，8～10次/d。术后3 d：指导并鼓励患者进行直腿抬高锻炼。术后1周：按照循序渐进原则，指导患者开始腰背肌锻炼，首先采用小燕飞方法，20～30次/组，3～4组/d；再进行五点支撑法，患者仰卧位、屈膝，头、双脚、双肘支撑用力向上抬高腰背部，保持该姿势3～5 s，10 min/次，1～2次/d。术后8 d至出院：指导患者做踢腿、蹬脚、伸腰、扭腰、悬拉等动作，进而掌握后退走、快速走、慢跑等运动方法。

1.3.3 评价工具 ①TSK评分量表，为自测量表，是一种针对腰腿疼痛的患者恐惧－回避运动等行为进行评估的量表，目前是恐动症评估使用比较广泛的量表之一。此量表包含17个条目，每个条目的分值为1～4分，分别代表“强烈不同意”至“强烈同意”，总分值为17～68分，得分超过37分便可认定为恐动症，分数值越高提示恐动程度越重。此量表的信效度较好，比较适用于LDH患者腰椎术后恐动症的评估

。②JOA评分量表，此量表对腰椎术后临床疗效的评价作用被广泛认可。评估内容主要有以下几方面：主观症状(包含下腰背痛、腿痛和/或麻木感、步态3项，9分)、临床体征(主要包含伸直腿抬高试验、运动功能障碍、感觉功能障碍3项，6分)、日常生活的受限程度(主要包含平卧时翻身、个人洗漱、身体前屈、直站立、坐、双手举重物、步行7项，14分)和膀胱功能(包括正常、轻度受限、明显受限3项，－6～0分)。JOA总分值为－6～29分，得分越低说明患者功能障碍越严重。③疼痛数字评分表(NRS)，是用0～10的数字对疼痛程度进行分级，患者根据自己的疼痛感觉给出分数，数字越大表明疼痛程度越严重。0分代表无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。分别在静息和运动状态下对恐动症患者的疼痛程度进行评估，3次/d，选取当日3次测量平均值为最终疼痛得分。

1.3.2 认知行为干预 认知行为干预组在常规护理的基础上给予认知行为干预。具体内容如下。

1.3.2.2 干预方法及步骤 ①认知干预：对患者充分了解后，根据患者的文化程度和对疾病的认知水平，选择适合患者的沟通和语言表达方法，注重表情艺术，比如沟通前微笑面对患者，沟通中认真地倾听、耐心地解释，沟通后真诚地感谢等，逐渐增加对患者的全面了解，最大程度获取患者的信任，拉进医患的距离。发放并讲解《腰椎术后发生恐动症患者的干预方案与对策》相关手册，科普LDH术后早期康复锻炼的意义、方法和活动特点，耐心倾听并解答患者的问题，尽可能让患者说出自己恐动的担心。向患者、家属阐述LDH术后发生恐动症的不良危害和早期进行功能锻炼活动的意义，改变患者的错误认知，使患者树立战胜恐动症的决心和信心

。具有严重的恐动患者，心理咨询师对患者进行积极的心理干预和疏导，以消除或降低对康复锻炼的恐惧。②行为干预：由易到难进行渐进性的肌肉放松锻炼；通过身体肌肉的松弛有序训练，使患者的整个机体处于放松状态，进一步使患者的心理达到放松，从而使患者的机体内环境保持较好的平衡

。向患者讲解放松训练的方法、注意事项及要达到的目的，训练要在安静、光线柔和的环境下进行，播放柔和、轻松的乐曲，采用轻柔、平缓的音调来引导患者，使患者缓缓进入意向性的美好想象中。在美好的想象中缓解患者紧张、不安和焦虑等情绪，从而达到心身协调，愉悦感骤然提升。肌肉放松的顺序是：手臂→头→躯干→腿，也可以根据患者实际情况进行新的排序，具体过程为5个步骤：注意力集中—肌肉紧张—继续保持紧张—逐渐解除紧张—放松肌肉。放松训练的时间建议为15～30 min/次，频率为2次/d。③出院后延续护理：出院前积极邀请患者、家属加入创立的微信群并积极关注医院脊柱外科的微信公众号，出院后由护士在公众号或微信群发布康复锻炼的视频及科普文章，同时鼓励患者将平时锻炼的心得体会和锻炼视频分享至交流群，由康复治疗师给予改进意见和个性化指导。每周进行一次电话随访，主要了解患者恐动水平的变化、疼痛程度及功能康复进展等情况；小组成员每周召开一次学习讨论会，对院外患者的恐动程度、功能锻炼及疼痛程度进行讨论总结，并提出干预方法。

TSK、JOA、NRS评分的比较：两组患者的TSK、JOA、NRS评分在组间效应、时间效应和交互作用上，差异有高度统计学意义(

＜0.01)。各时间点分数的比较：在实施干预前两组患者TSK评分、JOA评分、NRS评分相比，差异均无统计学意义(

＞0.05)；在出院当天及出院后1个月，两组患者TSK评分和NRS评分差异均无统计学意义(

＞0.05)，而JOA评分差异有统计学意义(

＜0.05)；出院后3个月和6个月时，认知行为干预组患者的TSK评分、NRS评分明显低于常规护理组，JOA评分明显高于常规护理组，其差异均有高度统计学意义(

＜0.01)，见表2。

孵化器是松山湖高新技术产业开发区建设的重要组成部分，在促进科技成果转化、培育创业企业和创新人才、加快高新技术产业聚集等方面起到了重要作用。为了更好地发挥孵化器的作用，发挥政府政策和扶持资金的引导作用、杠杆作用，为政府下一步制定相关政策和制度提供依据，特针对松山湖开发区34家孵化器、科创局等职能部门开展本次调查工作，以了解孵化器企业的运营管理模式、盈亏情况、市场发展空间等状况，了解孵化器企业的孵化产品、孵化产业、为孵化企业提供的科技服务等情况，分析孵化器企业发展特点、发展的瓶颈，对进一步完善孵化器服务政策体系提出切实可行的建议。

1.3.4 资料收集方法 由经过专业培训的专科护士收集患者的一般资料，采用TSK评分、JOA评分和NRS评分评估两组患者恐动程度、腰椎功能和疼痛程度。TSK评分和NRS评分为患者自评，在术后24 h内(干预前)，出院当天及出院后1个月、3个月、6个月复诊时分别进行评估；填表前向患者讲述填表方法和注意事项，填写完由收集者当场检查，如有遗漏当场补全，共发放132份问卷，回收128份，问卷有效回收率97%。同时，团队医师和康复治疗师对患者进行JOA功能评分。

2 结果

独立学院是我国教育改革发展中出现的办学新模式，是我国高等教育办学体制改革创新的重要成果，近年来独立学院发展迅速，截止2012年5月，教育部发文批准设置或备案的独立学院共298所（不含军事院校和港澳台高校），其中在校生规模达一万人以上的已不在少数。独立学院的创办为发展我国民办高等教育事业、促进高等教育大众化做出了积极贡献。2008年《独立学院设置与管理办法》（教育部令第26号）的颁布与实施，部分独立学院经教育部批准成功转设为民办普通高校，标志着我国独立学院的发展进入了一个新的历史阶段。独立学院的师资队伍建设仍然任重道远。

3 讨论

3.1 认知行为干预可降低LDH患者术后恐动症的恐动程度 认知行为干预是通过转变或影响个体已有的固化认知模式和行为方式的方法，从而达到改变或矫正负性情绪和不良行为的一种心理干预方案

。有研究

表明，认知行为干预可以全面观察患者行为的内在心理过程，从而寻找到病因，纠正错误理念，改变不良行为，提升患者战胜疾病的决心和信心，从而消除负面情绪，短期内就能改善患者的生活品质。本研究结果显示，干预前，两组TSK评分对比，差异无统计学意义(

＞0.05)；出院当日及出院后1个月、3个月、6个月时，认知行为干预组TSK评分均低于常规护理组，差异有高度统计学意义(

＜0.01)，表明认知行为干预能显著降低LDH术后患者恐动程度。分析原因为：与常规护理方案比较，认知行为干预能从思维上纠正患者的认知观念，进行认知重建，使患者建立自信，从而能够主动积极配合康复锻炼和治疗；同时通过音乐播放和放松肌肉训练，减轻患者的负性情绪，改善了患者的不良体验，通过行为引导和干预，降低了患者紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。情绪稳定能够降低患者血液中的儿茶酚胺水平，同时皮质下中枢的痛觉神经元被抑制，增高患者的疼痛阈值，降低疼痛感

。痛感降低形成正反馈，可以提高患者的功能锻炼配合度，进一步增强了信心，从而形成良性循环，最终恐动程度明显缓解。

根据某深埋隧洞工程蚀变岩洞段的揭露特征，蚀变岩洞段长度约445 m，其中强蚀变岩为224 m、中等蚀变岩95 m、弱蚀变岩126 m，可见，强蚀变岩大约占蚀变岩洞段比例为50.3%。该强蚀变岩大部分很湿或饱和状，该类围岩多为V2类，表现为不能自稳，极易出现塌方、挤压变形和流沙，塌落物多呈碎屑物，岩体破碎，呈碎屑状结构。该类围岩掘进中掌子面和护盾位置常会出现大面积塌方或流沙，使得掘进和支护无法施做，且存在卡机危险。现场揭露的强蚀变岩影像见图6。

3.2 认知行为干预可降低LDH患者术后功能障碍，提高生活质量 恐动症患者多因害怕功能锻炼会加重身体损伤，往往对锻炼活动心生恐惧，从而影响康复进程及生活质量。本研究结果显示：在组间、时间、交互效应上，两组患者JOA得分相比，均

＜0.01，说明认知行为干预组患者的腰椎功能恢复及生活质量情况好于常规护理组。这与程波等

研究结论基本一致。说明通过认知行为干预分别从思想和行为两方面着手，可以改善患者术后的不良体验，降低或消除患者对术后功能锻炼的恐惧和抗拒心理，使患者积极主动参与功能锻炼，从而促进腰背肌功能的恢复，进而机体功能得以快速恢复，使患者回归日常生活和社会的时间大大缩短，很大程度上改善了患者的康复预后，有效提高患者的术后生活质量。

3.3 认知行为干预可降低LDH术后患者疼痛程度 疼痛感是引发LDH术后发生恐动症的主要因素之一，术后有效缓解疼痛对恐动症干预起十分关键作用。有研究显示，腰腿疼痛是LDH术后常见的并发症

。本研究结果显示：两组患者在出院当天及出院后1、3、6个月，NRS评分认知行为干预组均明显低于常规护理组，差异均有高度统计学意义(

＜0.01)。说明本研究中的认知行为干预方案能够有效减轻LDH术后患者疼痛水平，其效果优于常规护理(

＜0.01)。

综上所述，认知行为干预能够显著降低LDH术后恐动症患者的恐动程度，有效减轻患者术后的疼痛程度，促进腰背肌功能的恢复，改善康复结局，有助于医护人员为LDH术后恐动症患者提供更专业的护理和康复措施，有一定的临床应用价值。本研究的局限性在于本研究为单中心研究，且只追踪至术后6个月，未进行更长远的追踪观察，有待进行多中心更深入地研究。

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