5 Hz高频经颅磁刺激联合吞咽康复训练在卒中后吞咽障碍患者中的效果评价

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，且随着我国人口老龄化日趋严重，其发生率呈逐年上升趋势。吞咽障碍不仅会影响营养物质摄入，造成机体营养不良，阻碍患者病情康复，还会引起饮水呛咳，增加吸入性肺炎发生率，影响患者身体健康

。目前，临床常采用补偿技术、吞咽康复训练、假体装置等方式改善吞咽障碍，但单独使用效果欠佳

。经颅磁刺激具有安全便捷、无创无痛等特点，其可利用磁信号刺激大脑皮质，调节皮质神经元膜电位，影响脑内新陈代谢及神经电活动，继而引发一系列生理生化反应，促进受损神经功能恢复，改善脑卒中后并发症

。本研究采取对照实验原则，旨在探讨5 Hz高频经颅磁刺激联合治疗的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会审核批准(批准文号：20223100)，选取虞城县人民医院2019年9月至2021年9月收治的非急性期单侧大脑半球卒中后吞咽障碍患者76例，采用随机数字表将患者分为常规组和研究组各38例。常规组男25例，女13例，年龄42～73岁，平均年龄(62.65±3.54)岁；病变半球：右侧20例，左侧18例；病变类型：脑出血19例，脑梗死19例；病变部位：皮层下18例，皮层8例，皮层下+皮层12例；合并疾病：高血压12例，糖尿病8例，高血脂9例。研究组男21例，女17例，年龄43～75岁，平均年龄(63.37±3.82)岁；病变半球：右侧23例，左侧15例；病变类型：脑出血17例，脑梗死21例；病变部位：皮层下16例，皮层11例，皮层下＋皮层11例；合并疾病：高血压13例，糖尿病5例，高血脂5例；两组基线资料均衡可比(

＞0.05)。

1.2 选取标准 纳入标准：均符合脑卒中相关诊断标准

；均经MRA等检查确诊为脑卒中，且为首发；经吞咽X线检查显示存在吞咽障碍；无意识障碍；患者及近亲属均签署知情同意书。排除标准：治疗依从性差；处于急性加重期；心脏、颅内装有起搏器或金属支架；肝、肾、心功能不全者；伴有肺部感染、咽部溃疡等严重内科病症；伴有严重精神、认知障碍；既往参与过吞咽康复训练。

1.3 方法 两组均给予改善循环、营养神经等药物治疗。

钢丝绳走线分析:基本单元四边形N1N2F2F1、M1M2E2E1两组角线变化基本相同，且单调递增，可以依据曲线变化设计钢丝绳走向。

2.4 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较治疗前两组血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(

＞0.05)；治疗后与常规组比较，研究组血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平较低，差异有高度统计学意义(

＜0.001)。见表4。

治疗前血清Hb、PAB、ALB、TRF水平组间比较，差异无统计学意义(

＞0.05)；治疗后与常规组相比，研究组血清Hb、PAB、ALB、TRF水平较高，差异有高度统计学意义(

＜0.01)，见表5。

1.4 疗效评估标准 以洼田吞咽能力评定法

判定疗效，洼田吞咽能力评定法分为1～6级，级别越低，提示吞咽功能越差。其中无效：治疗前后等级无变化；有效：吞咽分级提高1级；显效：吞咽分级提高≥2级。总有效率＝显效率＋有效率。

2.2 两组患者治疗前后VFSS、SSA、PAS评分比较治疗前两组VFSS、SSA、PAS评分比较，差异无统计学意义(

＞0.05)；治疗后VFSS评分较治疗前升高，且研究组高于常规组，差异有高度统计学意义(

＜0.001)；治疗后两组SSA、PAS评分较治疗前降低，且研究组低于常规组，差异有高度统计学意义(

＜0.001)，见表2。

2.5 两组患者治疗前后血清营养状态指标比较

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 研究组临床总有效率97.37%高于常规组78.95%，差异有统计学意义(

＜0.05)，见表1。

1.5 观察指标 ①比较两组疗效。②于两组治疗前、治疗4周后(治疗后)以吞咽障碍程度(VFSS)、标准吞咽功能评价量表(SSA)

、渗透-误吸评价量表(PAS)对吞咽功能进行评估。其中SSA分为3部分，满分18～46分，得分与吞咽功能呈负相关；VFSS分为3部分，满分0～10分，得分与吞咽功能呈正相关；PAS将误吸程度分为8级，评级越低，代表发生误吸的程度越轻。③于治疗前后采集两组晨空腹静脉血4 mL，常规离心取血清，以酶联免疫吸附法测血红蛋白(Hb)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血清前白蛋白(PAB)、白介素-6(IL-6)、血清白蛋白(ALB)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、转铁蛋白(TRF)。④同上采集晨空腹静脉血，以双抗体夹心法测S100B蛋白(S100B)、胱抑素C(CysC)、同型半胱氨酸(Hcy)、β

-微球蛋白(β

-MG)。

2.3 两组患者治疗前后血清S100B、CysC、Hcy、β

-MG水平比较 治疗前两组血清S100B、CysC、Hcy、β

-MG水平比较，差异无统计学意义(

＞0.05)；治疗后两组血清S100B、CysC、Hcy、β

-MG水平均较治疗前降低，且研究组低于常规组，差异有高度统计学意义(

＜0.01)，见表3。

1.3.1 常规组 给予咽部康复训练，包括①咽部冰刺激训练：护理人员利用冰棍刺激患者舌后根、咽后壁、口腔内侧两颊、软腭。②呼吸练习：进行缩口呼吸、吹口哨、吹蜡烛等练习。③口- 颜面肌练习：进行缩唇、口唇闭锁、鼓腮、下颌开合等练习。④舌根抗阻训练：护理人员以拉舌器向前拉伸舌部，以抵抗舌部后缩运动。⑤气道保护练习：进行声门上吞咽、强力吞咽、门德尔松手法等练习。30 min/次，1次/d，治疗5 d/周，治疗4周。

的确，二乐的聪明和机智有好几次都让古意起了疑心。有一次，当我照常把二乐抱上餐桌吃饭时，他就颇不以为然地皱着眉头说：“古乐，我觉得你并不适合长期同一只狗生活在一起。”

1.3.2 研究组 首先给予5 Hz高频经颅磁刺激，具体操作步骤如下：依据患者脑CT结果确定病变位置，指导患者取坐位，为患者佩戴贴合头型的经颅磁刺激定位帽，以酒精擦拭皮肤，清除皮肤表面油脂，以磁刺激仪对大脑舌骨上肌群的皮质对应区进行刺激，刺激频率为5 Hz，刺激强度为120%静息动脉阈值(RMT)，刺激2 s，间歇10 s，共800个脉冲，15 min/次，1次/d。治疗后进行与常规组相同的吞咽康复训练，30 min/次，1次/d。治疗5 d/周，共治疗4周。

3 讨论

在进行医疗器械的收益和风险评估时，首先应识别“可能受益”和“可能风险”，而有效的科学证据是其关键。一般来说，“可能受益”和“可能风险”不包括理论上的风险和受益，收益和风险是否存在及其特征由有效的科学证据支持[26]。其中，孤立的病例报告、随机经验、缺乏足够细节而无法进行科学评价的报告及未经证实的观点等均不应被视为医疗器械收益和风险评估的有效科学证据。

不过，现行的水权交易市场是一种规制市场，仍有待于改进的空间。一方面，在规制市场中，人们参与市场的主要目的是为了降低环境规制成本——借助规制市场提供的灵活性降低守法成本，环境保护仅仅是规制市场的副产品；另一方面，在规制市场下，政府基于维护公共利益的需要仍会采取动态管理措施，比如当某一河流因为干旱出现生态环境用水需求无法满足的情形时，政府通常会采取措施限制用水者已获得的取水许可总量。规制市场所呈现的这些弊端，可以通过创设自然市场来进行。

(2) 部分人流量大的建筑物，如大型购物广场、会展中心等，由于移动电话的利用率高，导致部分网络容量无法满足业务需求，造成基站拥塞现象。通过室内覆盖系统，提升通信网络容量。

此外，神经功能损伤、炎性因子与脑卒中后吞咽障碍密切相关。其中S100B是临床评价神经损伤的重要生化标志物，其水平越高，提示神经损伤程度越严重；β

-MG高水平表达可促进血栓形成，加剧血管内皮损伤，影响病情恢复；CysC可促进异常蛋白结构的降解，而脑组织蛋白酶含量过高则会加重神经细胞损伤；Hcy是一种神经毒性物质，其水平越高，神经功能损伤越重

。hs-CRP是与脑卒中相关的炎性标志物，当机体发生脑卒中时，其水平会异常升高；IL-6可诱导细胞黏附，引起血管闭塞，加剧大脑损伤；TNF-α是引起缺血性损伤向炎性损伤转变的重要因素

。本研究结果显示，治疗后研究组上述血清神经生化标志物水平、炎症因子水平改善程度均优于常规组(

＜0.001)，分析其原因，可能在于：脑卒中后神经功能的恢复，有赖于中枢神经系统的可塑性，而5 Hz高频经颅磁刺激可改善脑循环，磁刺激信号可被持续性传递至中枢神经，作用于大脑皮层，进而促进脑部受损区域修复及神经网络重建，且高频经颅磁刺激可通过保护神经功能，抑制引起恶性循环的慢性炎症反应

。因此5 Hz高频经颅磁刺激联合治疗可改善神经功能损伤，抑制机体炎症反应。此外，吞咽障碍可直接影响纤维素、蛋白质等营养物质的摄入，从而造成营养不良

。

Hb、PAB、ALB、TRF等可反映机体营养状态，其中PAB是肝细胞合成的蛋白质，可更灵敏地反应营养状态

。ALB、TRF、Hb是体内重要的储蓄蛋白，常被用于评估机体营养状态，当机体营养不良时，Hb、PAB、ALB、TRF水平则会降低。本研究结果显示，治疗后与常规组比较，研究组Hb、PAB、ALB、TRF水平较高(

＜0.01)，提示联合治疗可纠正机体营养状态，其原因可能在于：5 Hz高频经颅磁刺激可增强大脑皮质兴奋性，重塑大脑皮质功能，还可刺激咽鼓运动神经元，继而有效改善吞咽功能，吞咽功能的改善则可增加机体对营养物质的摄入，从而进一步纠正机体营养状态。

综上所述，5 Hz高频经颅磁刺激联合吞咽康复训练在非急性期单侧大脑半球脑卒中后吞咽障碍患者中效果确切，可改善患者营养状态及神经功能缺损，减轻机体炎症反应，从而进一步提升患者吞咽功能。此外，本研究样本量较小，还需临床多中心、多渠道取样，做进一步研究。

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