活血止痛汤在闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折中的应用※

李 至,李晓阳,毕荣修

(1.山东中医药大学,山东 济南 2500032.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250003)

股骨干骨折是一种临床常见的骨折类型,多见于高能量损伤,如坠落伤、车祸伤等[1]。由于大腿肌肉发达,骨折端移位的风险较大,且股骨血供丰富,骨折后易失血过多,出现失血性休克[2]。股骨干骨折主要采取手术治疗,闭合复位交锁髓内钉内固定术可以避免损伤股骨前后肌群,保护运动生理结构,有效促进骨折愈合[3]。活血止痛汤是山东中医药大学附属医院创伤骨科根据中医“筋骨并重”“内外兼治”理论拟定的治疗股骨骨折的经验方,具有活血化瘀、消肿止痛、促进骨折愈合的作用。笔者采用活血止痛汤在闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折方面取得满意疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年6月至2021年6月山东中医药大学附属医院收治的股骨干骨折患者60例,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组男14例,女16例;年龄20～64岁,平均(43.10±12.53)岁;平均住院时间(15.5±6.63)d;平均骨折愈合时间(131.33±12.67)d。观察组男16例,女14例;年龄22～63岁,平均(41.27±12.21)岁;平均住院时间(10.33±5.28)d;平均骨折愈合时间(114.5±11.29)d。两组患者性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准。参照《实用骨科学》中股骨干骨折的诊断标准制定[1]。存在明确外伤史;患侧大腿部肿胀疼痛伴活动受限;患侧大腿局部压痛(＋),纵轴叩击痛(＋),可闻及骨擦音,触及骨擦感,患肢肿胀短缩畸形;股骨正侧位表现为股骨骨皮质不连续,断端分离移位。②中医诊断标准。参照《中医病证诊断疗效标准》中股骨干骨折的诊断标准制定[4]。有明显外伤史,局部肿胀、疼痛、压痛,功能丧失,出现短缩、成角或旋转畸形,可扪及骨擦音及异常活动,X线片检查可明确诊断和类型。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄20～65岁;患者自愿参与本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 病理性骨折、代谢性骨病、内分泌性骨病及骨肿瘤患者;陈旧性骨折或骨不连患者;不能耐受麻醉和手术治疗者;术后无法下地进行功能锻炼者;合并严重的血管神经损伤或其他骨折,对本研究存在较大影响者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗。腰硬联合麻醉成功后,患者仰卧于牵引床上,C臂透视下牵引闭合复位。复位满意后在股骨大转子顶点外侧做一切口,长约4 cm,逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜,钝性剥离臀中肌,显露股骨大转子。以股骨大转子顶点为进针点,用开口器开骨窗,C臂透视下于髓腔内插入导针,进针点位于髓腔内后,股骨近端扩髓,选择长度合适的髓内钉,在导针引导下打入股骨全长髓内钉,保持髓内钉近端与股骨大转子顶点水平位置,保持髓内钉远端和股骨髁关节间距为2～4 cm,待髓内钉透视位置满意后,锁定髓内钉。对于复位不稳定的股骨干骨折,采用阻挡钉技术,在骨折冠状面和矢状面置入斯氏针,待主钉透视位置满意后,锁定髓内钉,并将斯氏针更换为阻挡钉。清点器械纱布无误后,冲洗缝合,刀口内置1根引流管。常规给予消炎镇痛药物,经皮试阴性,术前半小时,给予注射用头孢唑林钠(齐鲁制药有限公司,国药准字H20217039,1 g)1 g,静脉滴注。术后第1日,给予注射用帕瑞昔布钠(齐鲁制药有限公司,国药准字H20183179,40 mg/支)40 mg,静脉滴注。

2.2 观察组 对照组基础上加服活血止痛汤治疗。药物组成:炒桃仁15 g,西红花12 g,川牛膝12 g,麸炒枳壳12 g,生地黄9 g,川芎12 g,当归12 g,赤芍12 g,炙甘草6 g。加1 000 m L水煎至300 m L,每次口服150 mL,每日2次。患者入院后即开始服药,连续服药1个月。闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗方案同对照组。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①术后疼痛程度。术后3 d,比较两组患者视觉模拟评分法(VAS)评分,总分0～10分,评分越高表示患者疼痛越剧烈。②术后引流量。比较两组患者术后24 h引流量。③骨折愈合时间。比较两组患者术后骨折愈合时间。④静脉血栓栓塞症(VTE)发生率。

3.2 疗效评定标准 优:症状完全消失,骨折端无成角、旋转、短缩畸形。患侧髋、膝关节活动完全正常,行走正常。良:症状完全消失,骨折端略有小于10°的成角或旋转畸形,下肢短缩小于1 cm。患侧髋、膝关节活动略差于健侧,行走不受限。中:症状基本消失,骨折端成角或旋转畸形为10°～20°,下肢短缩介于1～3 cm。患侧髋、膝关节活动受限,长时间行走疼痛感明显。差:症状无消失,骨折端成角或旋转畸形大于20°,下肢短缩大于3 cm。患侧髋、膝关节活动严重受限,行走困难。优良率＝(优例数＋良例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)观察指标比较 术后3 d,观察组VAS评分低于对照组,术后引流量少于对照组,骨折愈合时间短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组患者VTE发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组股骨干骨折患者观察指标比较

(2)临床疗效比较 两组患者优良率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组股骨干骨折患者临床疗效比较

4 讨论

股骨是下肢主要负重骨之一,也是人体最长的管状骨,因此治疗股骨干骨折要求对位、对线良好。手术是治疗股骨干骨折的首选方法,通过手术进行解剖或功能复位,给予坚固内固定,促进骨折术后早期活动和骨折愈合,是恢复膝关节功能的重要前提和基础[5]。早期采取手术可以减少术后并发症,改善患者预后[6]。闭合复位交锁髓内钉内固定术作为治疗股骨干骨折的首选方法,其优势是通过固定中央轴心,相对分散骨力学传导应力,减少软组织损伤[7],可以避免损伤骨折周围血供,减少术中出血,促进患者及早下床进行功能锻炼,有利于骨折愈合及关节功能恢复[8]。常规髓内钉多为冠状位方向的单平面锁定,髓腔与髓内钉的不完全匹配,主钉在冠状位平面容易出现晃动,从而容易出现术后骨不连,或内固定物松动、断裂等并发症[9]。阻挡钉技术能促使骨折愈合形成的剪切应力转换为轴向应力,从而提高骨折端在侧向的稳定力并阻止髓内钉移动,能间接促进骨折端复位,改善成角畸形[10]。阻挡钉技术的应用扩展了交锁髓内钉内固定术的手术适应证,较偏心内固定方式更加稳定,更加符合力学传导规律,体现生物学固定的理念[11]。

创伤性骨折可归属于中医“骨伤病”范畴,骨折伤筋动骨,损伤经脉,导致脉络、经络阻滞,骨失所养。股骨干骨折手术后初期,血脉及经脉损伤,血脉不通,骨折处及周围组织肿胀、疼痛;经脉受损,气滞血瘀,津液运行受阻,血液循环不畅,引起患肢水湿内停及肿胀,严重者可能导致骨筋膜室综合征。骨折自然愈合是“瘀去,新生,骨合”的复杂修复过程。骨折术后患肢固定后活动减少,容易导致静脉血栓形成,静脉血栓形成后可能引起肺栓塞等严重并发症。骨折术后,西医主要通过抬高患肢促进血液循环以减轻肿胀,同时给予镇痛、止血药物,但恢复时间较长。中药着重于活血化瘀、舒筋通络、消肿止痛。通过清除患肢渗出的水分及代谢产物,减少对神经末梢的刺激,从而减轻患者疼痛。《辨证录》云:“内治之法,必须以活血化瘀为先,血不活则瘀不能去,瘀不去则骨不能接也。”活血止痛汤方中以破血之品桃仁、西红花为君。桃仁味苦、甘,性平,有小毒,归心、肝、大肠经,具有活血祛瘀的功效;西红花味甘,性平,归心、肝经,具有活血化瘀、凉血解毒、解郁安神的功效,二者合用,力主活血化瘀。生地黄味甘、苦,性寒,归心、肝、肾经,功擅清热凉血、养阴生津;当归味甘、辛,性温,归肝、心、脾经,具有补血活血、调经止痛的功效。与生地黄合用,共奏滋阴补肝、养血调经之功。赤芍功擅养血和营,有补血之功。川芎性温,味辛、微苦,气香浓,归肝、胆、心包经,具有活血行气、调畅气血之功,以助活血止痛、祛风燥湿。牛膝味苦、甘、酸,性平,归肝、肾经,具有逐瘀通经、引血下行的功效。枳壳理气宽中,行滞消胀,与牛膝合用,理气活血祛瘀。现代药理学研究表明,西红花提取物能抑制炎性反应,清除氧自由基,促进抗氧化应激相关因子释放,改善骨折大鼠碱性磷酸酶、骨钙素水平,抑制破骨细胞活性,促进成骨细胞功能[12]。牛膝的主要成分牛膝多糖可提高骨折大鼠骨密度,改善大鼠骨代谢水平,减轻大鼠骨组织病理损伤[13]。川芎含有生物碱类、酚酸类、多糖类、挥发油类等有效成分,可降低血管阻力,抑制血小板聚集,预防血栓形成,抑制血管内皮细胞合成乳酸脱氢酶,舒张血管平滑肌,降低红细胞聚集,改善血液流变学指标[14]。

本研究结果显示,术后3 d,观察组视觉模拟评分法(VAS)评分低于对照组(P＜0.05);观察组术后引流量少于对照组(P＜0.05);骨折愈合时间短于对照组(P＜0.05);两组患者VTE发生率及临床疗效优良率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),表明活血止痛汤能够有效改善股骨干骨折患者术后疼痛程度,促进伤口愈合,且未增加深静脉血栓风险。

本研究不足之处在于,部分患者抵触长期口服中药汤剂,一定程度上影响了中药的推广,今后将针对中药剂型加以改良。