肿瘤患者血流感染病原菌分布及耐药性分析

常彦敏，肖伟强，孙明月，屈元晔，许青霞

（郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院，河南 郑州 450008）

血流感染(BSI)是一种临床常见的全身重症感染性疾病，病情发展迅速，预后差，病死率高。 肿瘤患者本身为免疫力低下的特殊人群， 病原菌侵入机体的机会增加，而患者一旦发生感染，病原菌极易入侵血液，进而发生血流感染，血培养是诊断血流感染的“金标准”[1]。 所以掌握血培养病原菌的分布和耐药性对血流感染的诊断和治疗具有重要意义。 本文对某肿瘤专科医院2017 年1 月至2018年6 月送检的血培养标本进行回顾性分析， 分析分离株的分布和耐药现状， 为血流感染的早期诊断、临床治疗与合理选用抗菌药物提供参考依据，现报告如下：

1 材料与方法

1.1 菌株来源 回顾性分析我院2017 年1 月至2018 年6 月送检的血培养阳性标本， 同一患者同一部位分离的重复菌株已剔除，共获得1 115 株菌株。

1.2 方法 细菌培养及菌种鉴定均在我院微生物室按《临床微生物学血培养操作规范》进行[2]。 血培养使用BD BACTEC Fx 全自动血培养仪， 血瓶报阳后分离菌株的鉴定和药敏试验使用的是BD Phoenix 100 全自动细菌鉴定／药敏检测系统，真菌的鉴定和药敏使用的是DL-96 全自动细菌测定系统。

1.3 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922 、 铜绿假单胞菌ATCC27853，粪肠球菌ATCC29212， 均购自卫生部临床检验中心。

1.4 统计学方法 采用的WHONET 5.6 软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌分布 血培养分离的1 115 株病原菌中，革兰阴性杆菌728 株（65.3%），前5 位检出的病原菌依次为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和产酸克雷伯菌；革兰阳性球菌328 株（29.4%），其中凝固酶阴性葡萄球菌最多（10.2%），其次为金黄色葡萄球菌（6.9%）；真菌共59 株（5.3%），其中光滑念珠菌最多（1.5%），其次白色念珠菌（1.3%）。 病原菌构成比见表1。

表1 血培养病原菌分布及构成比

2.2 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率 血培养检出菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的具体耐药率情况，见表2。

产ESBLs 大肠埃希菌和产ESBLs 肺炎克雷伯菌检出率分别为32.9%（110/334） 和16.2%（21/130）。 见表2。

表2 主要革兰阴性菌及产ESBLs 和非产ESBLs 的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和粪肠球菌的具体耐药情况，见表3。

MRSA 和MRCoNS 检出率分别为20.8%（16/77）和64.0%（73/114）。 见表3。

表3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率及葡萄菌属对抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

国内外相关报道显示，随着肿瘤药物、免疫抑制剂和大量抗菌药物的不合理使用， 以及介入性检查治疗等广泛开展， 血流感染发病率呈上升趋势[3]。 血流感染患者的病情进展迅速，死亡率高，不仅给肿瘤的治疗带来困难， 也成为肿瘤患者死亡的重要原因。 早期抗菌药物的合理治疗对及时控制血流感染， 降低肿瘤患者的死亡率及改善预后至关重要。

不同区域、 不同基础疾病以及不同的感染病灶均可导致血流感染患者的病原菌分布不同[4]。 本结果显示，血培养分离的1 115 株菌株中，革兰阴性杆菌占65.3%，革兰阳性球菌占29.4%，血流感染以革兰阴性杆菌为主， 菌群分布与国内外报道大体一致[5-6]。 革兰阴性杆菌中大肠埃希菌占第一位，对氨苄西林、庆大霉素、喹诺酮类、复方新诺明和第四代头孢的耐药率在50%以上， 明显高于第二位的肺炎克雷伯菌。 铜绿假单胞菌检出率为5.3%，虽对大部分抗菌药物的耐药率均较低，但有报道显示其耐药菌株引起的血流感染预后差，病死率高。熊玲玲等通过logistic 回归分析结果显示，年龄和血液系统疾病是铜绿假单胞菌血流感染死亡独立危险因素[7]。 目前碳青霉烯类抗生素是临床上治疗革兰阴性菌感染最有效的抗生素之一，我院已出现对碳青霉烯类药物耐药的菌株。 耐碳青霉烯类肠杆菌科(Carbapenem resistant Enterobacteriaceae，CRE）菌株给临床治疗造成极大的困难。我院亚胺培南和美罗培南耐药的大肠埃希菌占2.4%~2.7%，耐药的肺炎克雷伯菌则超过了10%。 肺炎克雷伯菌血流感染已成为医院感染的重要问题，患者一旦感染，病情凶险，常死于中毒性休克或呼吸衰竭[8]，对临床抗感染治疗提出了严峻的考验。有研究显示联合用药可以提高临床疗效， 其中碳青霉烯类抗菌药物与多粘菌素或者替加环素联合方案最常用， 替加环素联合氨基糖苷类则可以降低氨基糖苷类药物的毒副作用， 显著降低患者的死亡率[9]。

革兰阳性球菌中凝固酶阴性葡萄球菌占10.2%，金黄色葡萄球菌占6.9%，葡萄球菌对青霉素和红霉素的耐药率在70%以上， 其中MRCoNS检出率(64.0%)明显高于MRSA 检出率(20.8%)，与多数报道一致[10]。刘泉波等对MRSA 引起血流感染的临床特征及发生危险因素分析发现， 既往碳青霉烯类抗生素的使用是MRSA 血流感染的独立危险因素[11]。肠球菌属中屎肠球菌对常用抗生素的耐药率普遍高于粪肠球，未发现对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的革兰阳性菌株，与国内报道大体一致[12-14]。

本次研究中产ESBLs 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为32.9%和16.2%,低于2016 年全国平均检出率[13]和李曦[15]等报道。 本次药敏结果显示ESBL 阳性菌株对多数抗生素的耐药率比ESBLs 阴性菌株高。

综上所述， 了解血流感染病原菌分布及常见药物的耐药情况对于肿瘤患者的诊疗具有重要意义。 参考药敏结果选择抗菌药物，帮助临床制定合理的治疗方案， 对减少和延缓细菌耐药性产生有一定的作用[16]。 因此在实际工作中，应将分离菌和药物敏感性试验结果作为抗菌药物临床应用的主要依据，从而控制血流感染，降低感染相关的死亡风险、改善患者预后。