如何引导学生构建外科护理案例分析能力

吴 颖

（昭通卫生职业学院 云南 昭通 657000）

外科护理是一门理论与实践并重的临床学科，外科疾病复杂多变，有突发性或病情演变急、危、重等特点，外科护士必须具有良好的综合素质，不断拓展知识领域，与时俱进，努力成为具有临床护理、护理教学和护理科研能力，又不断开拓进取，勇于探索的专科护理人才。高职护理学生基础相对薄弱，要培养出高素质的护理人才，提高案例分析的能力，建立临床思维是至关重要的。引导学生构建外科护理的案例分析能力，案例教学法是切实可行的。案例教学法属于一种新型的互动式教学方式，其主要通过特定的案例，指导学生进行反复的互动与交流，将实际存在的情境加以典型化处理后，供学生进一步思考与分析，并将一定的理论知识与其相结合，进而使教学内容和案例情境与学生的生活实际和护理临床经验相贴近，教学过程中可激发学生的学习兴趣，有效锻炼护理生的临床实践能力。

1 引导学生构建案例分析的总策略

案例分析往往是高职护理学生学习中的一个难点，由于知识、理论储备不足，临床思维匮乏，高职护理学生往往很难形成较完整的护理程序。在案例教学中，教师应先引导学生构建案例分析的总策略，形成分析的逻辑思维路径。路径如图1：

图1

2 引导学生构建外科护理程序

外科护理案例相对于内科护理而言，脉络更为清晰，护理程序更为系统。引导学生构建外科护理程序，是案例教学中的关键环节，可以促使学生更快、更高质量地形成临床思维。

2.1 构建护理评估的综合能力

首先综合病人的健康史、身体状况、辅助检查进行评估，形成疾病诊断链，得出初步诊断；然后评估病人的心理社会状况，体现生物－心理－社会的现代医学模式；最后结合疾病特点拟出相应的治疗原则。案例教学中，从信息整合的角度，引导学生建立护理评估思维，促使学生形成整体护理观念。

2.1.1 健康史中的关键信息

教师首先引导学生列出病人的一般情况，呈现疾病的流行病学特征；其次梳理病史，先梳理现病史，再梳理既往史与现病史的关系，寻找疾病的相关因素。案例教学中，教师不仅要引导学生迅速捕捉病史的关键信息，也要引导学生重视对病人一般情况的分析。

2.1.2 身体状况中的价值信息

身体状况包括了症状和体征，是案例分析的主干内容。案例教学中，教师要引导学生从案例资料中整合出症状、体征中的价值信息，与健康史结合，建立疾病初步诊断的临床思维。①症状：外科疾病各有特色，如腹部外科主要有腹痛、恶心呕吐；胸外科主要有胸痛、呼吸困难；神经外科主要有头痛、意识障碍；泌尿外科主要有血尿、排尿异常；骨外科主要有疼痛、运动障碍。典型症状是疾病露出端倪的重要信息。②体征：引导学生识别特征性体征，与症状形成证据链。如腹部外科有腹膜刺激征，胸外科有连枷胸，神经外科有瞳孔变化，骨外科有畸形等。

2.1.3 辅助检查中的阳性信息

辅助检查的目的是为初步诊断提供痕迹证据。案例教学中，教师要引导学生掌握辅助检查的阳性信息，可培养学生的评判性思维。一般包括：①实验室检查：先判断每个检查项目有无阳性，再与症状、体征联合分析，评估对该案例疾病诊断的意义。②影像学检查：外科疾病对影像学的选择具有一定针对性，腹部外科、心胸外科、泌尿外科、骨外科首选X 线检查，神经外科首选CT 检查等。案例教学中，引导学生识记常见疾病的影像学特点，可进一步论证初步诊断。

2.1.4 心理—社会评估中的人文信息

外科疾病以急、危、重为特点，案例教学中，教师应引导学生从心理、社会方面收集信息，做好病人及家属的交流沟通，体现外科临床护理的人文关怀。

2.1.5 治疗原则中的手术信息

外科疾病以手术治疗为主，在案例教学中，教师引导学生判断病人有无手术适应症和禁忌症，了解手术类型和手术方式，协助医生做好术前准备。

2.2 构建护理诊断的问题能力

案例教学中，教师应引导学生建立护理诊断不是疾病诊断的思维基础，护理诊断的目的是找出病人存在的身心问题，按问题急缓实施护理措施。外科护理可从共性问题和个性问题来引导学生：

共性问题：①疼痛；②焦虑；③知识缺乏；④潜在并发症等。

个性问题：①普通外科：颈部疾病主要有吞咽困难；乳房疾病主要有自我形象紊乱；腹部疾病主要有营养失调；周围血管疾病主要有组织灌注量不足。②专科外科：神经外科主要有意识障碍；胸外科主要有气体交换受损；泌尿外科主要有排尿障碍；骨外科主要有躯体移动障碍。

2.3 构建护理措施的统筹能力

案例教学法中，教师要引导学生针对护理诊断，围绕术前、术后统筹好护理措施，这部分的引导思路是“套路是基础，甄别是特色”。

术前护理：包括：①一般护理：饮食：是否禁食是前提；体位：病人舒适为主。②病情观察：动态观察，判断程度。③药物护理：遵医嘱使用，关注注意事项。④对症护理：酌情降温、止痛、镇静等。⑤心理护理：体现人文关怀。⑥术前准备：注意各科特色，如：腹部外科重在胃肠道准备，胸外科重在呼吸、循环准备，骨外科重在皮肤准备等。

术后护理：包括：①体位：先按麻醉方式安排，再按部位安排。②饮食：非胃肠道根据麻醉方式决定，胃肠道必须等肛门排气后方可进食，遵循流质，半流质到普食。③病情观察：观察生命体征、疼痛、伤口情况、引流情况、并发症等。④活动与休息：无特殊情况，提倡早期下床活动，防肺炎或肺不张、肠粘连、深静脉血栓形成、尿潴留等。⑤伤口护理：保持清洁干燥，以防感染。⑥引流护理：保持通畅，以免堵塞。⑦防治并发症：共性的有：切口感染、切口出血、切口裂开、肺部感染、尿路感染等；个性的如：腹部外科的肠粘连，胸外科的吻合口瘘，神经外科的继发性癫痫，泌尿外科的尿道狭窄，骨科的关节僵硬等。⑧健康指导：以三级预防作为依据。

3 引导学生构建外科护理案例分析的实战能力

下面以学生认为难度较大的体液失衡为例，引导学生构建这个任务的实战能力。案例教学中，教师先引导学生分组采集案例资料，制作PPT 后进行线上提交，投票选出最佳案例，再由教师指导本组学生对案例再创造，以该案例作为课堂分析素材；课堂上先进行分组讨论，随机选出1个组分析本组案例的讨论结果，其他组进行评价；教师引导学生从案例分析的总策略，构建体液失衡护理程序的实战能力。

3.1 案例资料

某男，38 岁，体重70kg。腹痛、呕吐3 天，乏力、发热2天，以“急性弥漫性腹膜炎”入院。查：T38.9℃，P98 次/分，R34 次/分，Bp100/80mmHg，呼气有烂苹果味，神志清楚，烦躁不安，眼窝凹陷，口唇干燥，颜面略潮红。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊有移动性浊音，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌力减退，膝反射减弱。血清钠143mmol/L，血清钾3.5mmol/L，血PH 7.33，HCO3- 18mmol/L，COCP 17.84mmol/L，PCO40mmHg。

问题一：列出护理评估，做出初步诊断；

问题二：提出病人主要的护理诊断；

问题三：拟出病人入院后第1 个24 小时的补液计划。

3.2 读题

先根据题干中的关键词，“急性弥漫性腹膜炎”“腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）”“移动性浊音”等，分辨出这是一个外科护理案例；再根据“呕吐”“发热”“眼窝凹陷”“口唇干燥”等信息，初步判断这是体液失衡类疾病。

3.3 审题

从健康史中的关键信息、身体状况中的价值信息、辅助检查中阳性信息为第1 个问题提供解题思路，判断水钠、电解质、酸碱是否失调，类型及程度；分析案例中病人的身心问题，针对第2 个问题，提出病人存在的护理诊断；结合第1 个问题和第2 个问题的分析结果，以“三定”补液为原则，拟出第3 个问题的解题思路。

3.4 解题

问题一：列出护理评估，做出初步诊断。

水钠失调。①健康史：某男，38 岁，体重70kg。急性弥漫性腹膜炎。②身体状况。症状：呕吐，发热；体征：T38.9℃，P98 次/分，R34 次/分，Bp100/80mmHg。烦躁不安，眼窝凹陷，口唇干燥。③辅助检查：血清钠143mmol/L（引导学生回顾等渗性缺水的临床特点）。

评估水钠失调结果：中度等渗性缺水。

电解质代谢失调：重在对钾的判断。①健康史：某男，38 岁，70kg。急性弥漫性腹膜炎。②身体状况。症状：乏力；体征：双下肢肌力减退，膝反射减弱。③辅助检查：血清钾3.5mmol/L。

评估电解质失衡结果：低钾血症（引导学生分析钾正常的原因）。

分析酸碱失调。①健康史：某男，38 岁，70kg。急性弥漫性腹膜炎。②身体状况：症状：呕吐，乏力，发热。体征：R34 次/分，Bp100/80mmHg。呼气有烂苹果味，烦躁不安，颜面略潮红。③辅助检查：血PH7.33↓，HCO3-18mmol/L↓，COCP 17.84mmol/L↓，PCO40mmHg 正常（引导学生比较代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒的血气特点）。

评估酸碱失调结果：代谢性酸中毒。

问题二：提出病人主要的护理诊断。

主要有：①体液不足。与水钠失衡有关。②疼痛。与急性弥漫性腹膜炎有关。③体温升高。与急性弥漫性腹膜炎和缺水有关。④活动无耐力。与低钾血症有关。⑤有潜在休克的危险。与缺水、急性弥漫性腹膜炎、代谢性酸中毒有关。（引导学生算出脉压差，明确休克的分期）。

问题三：拟出病人入院后第1 个24 小时的补液计划。

遵循定量、定性、定时的三定原则。

定量：第1 个24 小时补液总量＝生理需要量+1/2 累计损失量

生理需要量：2000~2500ml

累计损失量：70×5%=3500ml

第1 个24 小时补液总量：3750~4250ml

定性。①生理需要量：生理盐水或5%葡萄糖盐水500~1000ml，5%~10%葡萄糖溶液1500ml，10%氯化钾溶液30~40ml。②累计损失量：糖盐各占一半。1750ml 中等渗盐水875ml，5%或10%葡萄糖875ml。

定时：前8 小时输入补充总量的1/2（1875~2125ml），剩余的1/2 在后16 小时内均匀输入。引导学生把握“先盐后糖、先快后慢、先晶后胶、尿畅补钾、交替输入”的补液原则。

案例教学法不仅能够促使学生脱离枯燥无味的理论范畴，还能够让学生直观地理解问题，从而进行分析和解决，具有较强的表现力和真实性。高职护理学生经过这种引导式的强化训练，构建和提高了外科护理案例分析的能力，学生线上线下案例分析优秀率从12.6 %提升到了34.5%，良好率从29.8%提升到了42.3%。作为新时代的护理学生，只有构建了外科护理的案例分析能力，才能逐渐具备临床护理、护理教学、护理科研的综合能力，成长为一名高素质复合型的护理人才。