股骨远端去旋转截骨术联合内侧髌股韧带重建治疗伴股骨前倾角增大的复发性髌骨脱位的中期临床疗效

王雪松 张志军 张辉

北京积水潭医院运动医学科（北京100035）

复发性髌骨脱位（recurrent patellar dislocation，RPD）是一种年轻人较为常见的膝关节运动损伤疾病，其病因较为复杂，患者常同时伴有多种膝关节骨性畸形，如高位髌骨、胫骨结节-股骨滑车沟（tibial tubercle-trochlear groove，TT-TG）距离增大和股骨滑车发育不良等[1]。为了纠正这些骨性畸形，在内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建基础上，常同时行胫骨结节内移[2]、远端移位或滑车成形术等骨性操作[3]，并取得了较好的临床疗效。

近些年来，股骨前倾角增大与RPD 的关系受到越多越多的关注，大量研究发现RPD 患者的股骨前倾角较正常人明显增大，这提示股骨前倾角增大在RPD 的发生过程中可能起到了重要作用[4]，因此，当面对股骨前倾角增大的患者时，同时行股骨去旋转截骨可以纠正异常的股骨扭转畸形，恢复正常的髌股关节对合关系，从而取得较好的临床疗效。冯华等的研究提出股骨前倾角大于30°是股骨去旋转截骨的适应症[5]，但目前文献中关于股骨去旋转截骨术治疗伴股骨前倾角增大的RPD的临床报道较少，且多数为短期临床随访[6-8]。因此，本研究的目的是报道股骨远端去旋转截骨联合内侧髌股韧带重建术治疗伴股骨前倾角大于30°的复发性髌骨脱位的中期临床疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①诊断为复发性髌骨脱位；②术前股骨前倾角＞30°；③行股骨远端去旋转截骨联合内侧髌股韧带重建术；④随访时间＞5年。

排除标准：①患膝既往因髌骨脱位行任何手术治疗；②股骨远端骨骺未闭；③伴多发韧带松弛症（Beighton评分＞4分）。

2015 年1 月至2016 年6 月，于我科连续就诊住院治疗的复发性髌骨脱位患者共148 例，按纳入标准和排除标准筛选患者共44 例，所有患者均接受股骨远端去旋转截骨术和MPFL 重建，其中19 例患者同时行胫骨结节移位。

1.2 影像学测量

所有患者术前及术后1 年时行髋膝踝CT 扫描，采用Mimics 软件（Materialise 公司，比利时）对CT 数据进行三维重建，以测量下肢旋转角度[9]：1）股骨前倾角：股骨头中心点与股骨颈中心点的连线与股骨内外髁后缘切线的夹角为股骨前倾角，本研究仅纳入股骨前倾角＞30°的患者。2）胫骨外旋角：胫骨平台后缘的切线与内外踝中点连线的夹角即为胫骨外旋角（图1）。

图1 下肢旋转角度测量方法

同时测量其他解剖学参数，包括：1）TT-TG 距离：将股骨滑车近端层面与胫骨结节近端层面进行叠加，标记股骨后髁连线作为参考线，标记股骨滑车沟最低点和胫骨结节中点，分别投影在参考线上，两线之间的距离即为TT-TG 距离；2）髌骨高度：使用Caton 指数测量髌骨高度；3）股骨滑车发育不良：以Dejour 分型方法评估股骨滑车发育不良严重程度[1]。

1.3 手术技术

股骨远端去旋转截骨术：采用股骨远端外侧切口进行手术操作，依次切开皮肤和皮下组织，将髂胫束从中间纵行切开显露股外侧肌，用拉钩将股外侧肌拉向内侧以充分暴露股骨远端，标记截骨线的位置，利用术中透视的方法确保截骨线和下肢冠状位力线垂直，防止术后发生膝内翻或膝外翻。采用自制的截骨量角器确定截骨旋转角度，股骨前倾角的目标值为10°，在截骨平面的近端和远端分别置入一枚斯氏针维持旋转角度，采用摆锯和骨刀行股骨远端完全性截骨，通过旋转斯氏针将股骨前倾角调整至预设角度（10°），然后使用Tomofix 解剖钢板进行固定（图2），固定后再次使用术中透视确保无明显的膝内外翻畸形。

图2 股骨远端去旋转截骨术后X线，黑色箭头为截骨线位置

内侧髌股韧带重建：移植物采用自体半腱肌腱行MPFL 双束重建，采用术中透视的方法确定隧道位置，股骨隧道点采用Schöttle 法确定[10]，然后采用可吸收挤压螺钉固定，髌骨侧采用两枚带线锚钉固定，分别固定在髌骨赤道点和中上1/3点。

胫骨结节内移截骨术：本研究中19 例患者因TTTG＞20 mm 同时行胫骨结节内移术，显露胫骨结节和髌腱止点，使用电刀为截骨骨床做出标记，使用摆锯和骨刀将胫骨结节骨块游离，使用摆锯和骨刀制备受区骨槽，将胫骨结节内移至做好的骨槽内，使用2～3 枚皮质骨螺钉固定截骨块。

1.4 术后康复

所有患者采用相同的术后康复计划。术后第1 天开始在康复医师指导下行膝关节被动活动度练习，在患者耐受的范围内逐渐增大屈膝角度直至能够达到完全屈膝，同时术后第1 天即开始股四头肌等长收缩练习，防止术后股四头肌萎缩。术后6 周内可拄双拐免负重下地，6 周后开始部分负重，之后逐渐过渡到完全负重。

1.5 MPFL残存松弛及主观评分评估

所有患者均于术前及术后取内固定时行麻醉下髌骨应力像检查，以客观评估MPFL稳定性。在患侧腘窝放置方形海绵垫维持屈膝30°位。C 型臂摄髌骨切线位像，投射方向由头侧指向足侧，首先拍摄患侧膝关节非应力切线位X 线透视片，然后检查者用最大力量将髌骨向外侧推移，拍摄髌骨在最大外推力下的X 线透视片。在应力片上，如果髌骨中央脊位置已经位于外侧滑车最高点的外侧，则定义为存在MPFL 残存松弛[11]（图3）。

图3 髌骨应力像检查

在术前及末次随访时（＞5 年），评估患者的Kujala评分和Tegner 评分。询问患者在随访过程中是否出现过髌骨再脱位或半脱位。

1.6 统计分析

采用SPSS 22.0统计软件（SPSS，美国）进行数据分析。连续性变量（年龄、体质指数、股骨前倾角、胫骨外旋角、TT-TG、Caton 指数、Kujala 评分、Tegner 评分）以均值±标准差描述，采用t检验或Mann-Whitney 检验（不满足正态性或方差齐性时）比较术前和术后的差异。对于分类变量（性别、Dejour 分型），采用χ2检验比较术前和术后的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入44 例患者，其中女性39 人、男性5人，手术时患者平均年龄为19.8 岁，初次髌骨脱位时平均年龄为12.4 岁，平均随访时间为6.5 年（范围：5.0～7.0 年），患者的一般资料和术前影像学测量结果见表1。

表1 患者一般资料和术前影像学测量指标

股骨前倾角由术前平均35.4° ± 3.5°（范围：30°～46°），改善至术后平均11.4° ± 1.2°（范围：8°～14°），TT-TG 由术前21.5 ± 3.8 mm 改善至术后14.5 ± 3.4 mm，Kujala 评分由术前平均58.4 ± 9.4 提高至术后平均89.3 ± 6.3，Tegner 评分由术前平均3.4 ± 0.6，改善至术后平均5.6 ± 0.6，上述参数术后与术前差异均有统计学意义。髌骨应力像结果显示术前所有患者均存在髌股关节完全脱位，术后有3 例患者存在MPFL 残存松弛（发生率6.8%）。2 例患者术后1 个月时存在屈膝受限（＜90°），经过规律康复功能锻炼，术后3 个月时均恢复正常的膝关节屈伸活动度。在随访期间，无患者发生髌骨再脱位或髌骨半脱位（再脱位率为0）。

表2 主观功能评分及重要影像学参数变化

3 讨论

本研究最为重要的结果是：采用股骨远端去旋转截骨联合MPFL 重建术治疗伴股骨前倾角增大的RPD患者能够较好的中期临床疗效，44 例患者术后均未发生髌骨再脱位。

近些年来，大量研究证实RPD 患者的股骨前倾角显著高于正常人群，Dejour等测量了110例RPD患者的股骨前倾角[1]，结果发现患侧股骨前倾角显著大于健侧（15.6° vs. 10.8°）。Takagi 等采用三维CT 的方法测量股骨前倾角[9]，同样发现RPD患者的股骨前倾角明显高于正常人群（30.9° vs. 17.0°）。基于上述研究结果，股骨前倾角增大逐渐被认为是RPD 发生的危险因素之一。关于异常增大的股骨前倾角如果不予纠正是否会影响到MPFL重建术后临床疗效这一问题，目前仍有争议。Franciozi 等报道了MPFL 重建联合胫骨结节内移治疗48 例RPD 患者的短期临床疗效[2]，该研究的亚组分析结果显示，相比于股骨前倾角正常的患者，股骨前倾角增大患者的术后主观功能评分更低，差异具有统计学意义（78 vs. 86，P=0.012）。生物力学研究发现[12]，对于存在股骨前倾角增大的RPD 患者，单纯MPFL重建可能不足以恢复正常的髌股关节对合关系及髌骨轨迹，即使对MPFL 进行了解剖重建，未纠正的异常增大的股骨前倾角术后会导致“髌骨内视”现象的出现，这会使得髌骨在术后仍会受到持续的外向作用力，MPFL 移植物会逐渐松弛甚至完全失效。因此，目前很多学者认为，对于存在股骨前倾角异常增大的RPD患者，在MPFL 重建基础上附加股骨去旋转截骨可能使这部分患者额外获益[6，11，13]。

为纠正异常增大的股骨前倾角，近些年来股骨去旋转截骨开始逐渐应用于临床。Teitge 等在2006 年系统总结了股骨去旋转截骨在RPD患者手术治疗中的应用[14]。Nelitz 等报道了采用股骨去旋转截骨联合MPFL重建治疗12 例RPD 患者的短期临床疗效[8]，结果显示患者术后的满意度为92%，所有患者在随访期间均未出现髌骨再脱位，这与我们的结果类似。在2019 年Imhoff 等的报道中[7]，42 例RPD 患者接受了股骨去旋转截骨和MPFL 重建，在平均44 个月的术后随访过程中，患者的IKDC 评分及Lysholm 评分较术前均有显著改善，且无髌骨再脱位发生。在本研究中，共有44 例RPD 患者因股骨前倾角大于30°接受了股骨去旋转截骨联合MPFL 重建，末次随访时Kujala 评分从术前的58.4 分提高至89.3 分，且在随访期间无一例患者发生髌骨再脱位，进一步说明了股骨去旋转截骨治疗RPD的临床有效性。近些年来有研究者尝试采用生物力学研究的方法阐明股骨去旋转截骨治疗RPD 的潜在机制，Kaiser 等的生物力学研究结果显示[12]，股骨去旋转截骨能够有效地纠正髌骨外偏，改善髌股关节的对合关系。另一个生物力学研究同样发现[15]，股骨前倾角增大后会使得髌骨受到过度的外向牵拉力，而股骨去旋转截骨能够减小这一作用力，进而减轻MPFL移植物的内在张力。

本研究存在如下局限性：第一，本研究样本量相对较小，需要进一步扩充病例数以提高研究结果的准确性。第二，本研究为病例系列研究，无对照组，需要在后续的研究中加入对照组，比如股骨前倾角＞30° 但未行股骨远端去旋转截骨的患者，以进一步阐述股骨远端去旋转截骨在治疗伴股骨前倾角增大的RPD患者中的必要性。

4 结论

对于伴股骨前倾角增大（＞30°）的复发性髌骨脱位患者，股骨远端去旋转截骨术联合内侧髌股韧带重建术能取得较好的中期临床疗效，术后无髌骨再脱位发生。