宫腔灌注丹红注射液对薄型子宫内膜患者FET结局的影响

董融，王宝娟，马赛花，张玙，邱韵桓，夏天

中国育龄夫妇的不孕不育发病率逐年升高，目前 为12%～15%［1］。辅 助 生 殖 技 术（assisted reproductive technology，ART）中的冻融胚胎移植（frozen thawed embryo transfer，FET）临床妊娠率仅约40%［2］。胚胎成功种植有2个关键因素，即胚胎质量和子宫内膜容受性。子宫内膜容受性与子宫内膜厚度、形态及子宫内膜血流状态密切相关［3］，是影响FET妊娠率的关键因素［4-5］。该病目前主要通过调整激素水平、增加子宫内膜血流灌注等方式进行治疗［6-8］，是生殖医学界亟待攻克的难题。宫腔灌注局部给药的同时，局部机械性刺激引起无菌性炎症反应，从而达到治疗效果［9］，通常在移植前1～3 d进行［10］。利用中药注射液进行宫腔灌注治疗可改善子宫内膜容受性［11］。中医认为瘀血内停，阻塞胞络，精血不得下注胞宫，无法滋养内膜，表现为薄型子宫内膜，故血瘀为此病的关键因素。丹红注射液主要成分为丹参与红花，两药相须为用，有良好的活血化瘀、通经止痛、调和气血的功效。本研究旨在通过观察宫腔灌注丹红注射液对血瘀型薄型子宫内膜所致不孕症患者的影响，探讨其对FET妊娠结局的有效性及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年3月—2019年2月于天津中医药大学第一附属医院生殖中心接受FET治疗，符合纳入和排除标准的薄型子宫内膜所致不孕症患者66例。采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组33例。本研究已获天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准（TYLL2019［K］字021）。

1.2 诊断标准

1.2.1 不孕症诊断标准 女性无避孕性生活至少12个月而未孕，称为不孕症［12］。

1.2.2 薄型子宫内膜及子宫内膜容受性不良诊断标准 现有文献对于子宫内膜的精确厚度没有统一的标准，通常将在黄体中期子宫内膜厚度＜7 mm定义为薄型子宫内膜［13］。目前临床对于子宫内膜容受性不良尚无诊断标准，结合相关文献［14-17］本研究制定如下：既往ART（包括鲜胚移植、自然周期或激素替代的冻胚移植）周期，每个周期有1～2个优质胚胎进行移植。（1）至少2个周期排卵日或移植日子宫内膜厚度＜7 mm，导致周期取消或移植失败。（2）子宫内膜厚度≥7 mm，但至少2个周期排卵日或移植日子宫内膜及内膜下血流分级小于2级，导致周期取消或移植失败。（3）至少2个周期不明原因移植失败。以上3条符合1条即可诊断。

1.2.3 中医诊断标准 参照文献［18］，拟定诊断标准。主症：婚久不孕，月经量多或量少，色紫黯，有血块，块下痛减，或伴经行腹痛，或经行不畅，或月经淋漓不尽，或经间期出血。次症：（1）平素小腹或少腹疼痛。（2）情志抑郁，胸闷不舒。（3）面色晦暗，肌肤甲错。（4）肛门坠胀不适。舌脉：舌质紫黯或边有瘀点，脉弦涩。具备以上主症及1项次症，结合舌脉即可辨为本证。

1.3 纳入标准（1）年龄20～40岁。（2）月经周期规律（25～35 d）。（3）符合薄型子宫内膜诊断标准。（4）中医辨证属血瘀型。（5）有可移植的第3天优质冻胚（受精后第3天胚胎细胞数为7～9个，碎片比例＜10%，具有阶段特定的细胞大小，没有多核）或冻囊胚（≥3BB）。（6）拟行FET。（7）自愿受试，并签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）患有子宫内膜息肉、子宫内膜增生病变、宫腔中重度粘连、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜结核等。（2）合并子宫内膜异位症，子宫畸形（双子宫、双角子宫、单角子宫、子宫纵隔等），输卵管积水，严重盆腔感染等其他生殖系统疾病。（3）合并高泌乳素血症、高雄激素血症、甲状腺功能异常、糖尿病等双方染色体异常等其他内分泌疾病及自身免疫性疾病者。（4）双方染色体异常。（5）有心、肝、肾等的严重原发性疾病者。（6）已知对研究药物过敏者。

1.5 干预措施 患者均于月经第8～10天开始经阴道B超进行卵泡监测。治疗组患者出现直径≥14 mm的卵泡时，常规消毒后使用人工授精管轻缓置入宫腔，首次宫腔灌注丹红注射液10 mL（10 mL/支，6支/盒，步长药业，批号20101002）；隔日B超监测，在宫腔无积液、卵泡正常发育情况下再次宫腔灌注丹红注射液10 mL，同一周期内灌注2～3次，当卵泡直径≥18 mm时停止灌注治疗，排卵后进行胚胎移植。对照组不予任何干预，排卵后直接进行移植。对照组超声监测内容同治疗组。2组均于移植后14 d进行血β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测，明确妊娠情况。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效指标（1）主要疗效指标：活产率=活产的分娩数/冻融胚胎移植周期数×100%。（2）次要疗效指标：β-HCG阳性率（β-HCG阳性患者数/移植周期数×100%）、临床妊娠率（临床妊娠患者数/移植周期患者数×100%）、持续妊娠率（怀孕持续到20周或以后的持续妊娠患者数/移植周期患者数×100%）、早期流产率（孕12周内自然流产患者数/临床妊娠患者数×100%）、周期取消率（取消周期数/启动周期治疗的周期数×100%）、胚胎种植率（孕囊数/总移植胚胎数×100%）、HCG日子宫内膜厚度。根据内膜及内膜下血流灌注情况分为：Ⅲ型（内膜区域可见血流信号，并接近宫腔中线）、Ⅱ型（内膜区域可见血流信号，但≤1/2单层内膜）、Ⅰ型（内膜下区域可见血流信号）［19］。

1.6.2 安全性指标（1）可能出现的不良反应。（2）常规生命体征。以不良反应发生率作为主要安全性评价指标。

1.7 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，2组间比较釆用t检验，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，2组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 治疗组1例因个人原因无法坚持治疗，共32例进行统计学分析。2组患者年龄、体质量指数（BMI）、不孕类型比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组内膜相关数据比较 治疗组患者的内膜厚度和子宫内膜血流类型较对照组显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

Tab.1 Comparison of the general data between the two groups表1 2组一般资料比较

Tab.2 Comparison of the intima-related data between the two groups表2 2组内膜相关数据比较

2.3 2组妊娠结局比较 治疗组患者活产率、β-HCG阳性率、持续妊娠率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），2组临床妊娠率和早期流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

Tab.3 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups表3 2组妊娠结局比较 ［例（%）］

2.4 2组周期取消率比较 治疗组2例（6.3%），对照组3例（9.1%）均因内膜薄取消周期，差异无统计学意义（χ2=0.185，P＞0.05）。

2.5 2组胚胎种植率比较 治疗组胚胎种植率为25.5%（13/51），与对照组的11.5%（6/52）比较，差异无统计学意义（χ2=3.331，P＞0.05）。

2.6 安全性评价 在宫腔灌注治疗中，治疗组患者2例术中轻微腹痛，3例术后少量阴道出血，未予特殊治疗，保守观察，均1周内自愈，未出现皮疹、发热、感染等药物不良反应。

3 讨论

Liu等［20］研究发现，卵巢刺激周期中薄型子宫内膜发生率可高达38%～66%，体外受精-胚胎移植中薄型子宫内膜发生率为1%～2.5%。Heger等［21］认为子宫内膜厚度可以反映子宫内膜的功能状态并预测子宫内膜容受性。另外，良好的子宫内膜血供也是胚胎成功着床的重要因素。在健康育龄女性中，种植窗的血管阻力明显下降，为子宫内膜提供了良好的血流灌注条件。而子宫内膜血流灌注不足可对子宫内膜容受性及妊娠结局产生影响。目前，应用血管活性药物及抗凝剂是现代医学在改善子宫内膜容受性方面的常见方法［22］。宫腔灌注药物是近年来薄型子宫内膜的研究热点，其特殊的给药方式可以一定程度上减少经口服或注射的疗效损耗及不良反应，单独或联合使用取得了一定成果。但目前文献中提到的药物种类、灌注剂量、时机、时间及次数均未得到统一，其有效性与安全性仍缺乏大样本、多中心研究，并缺乏循证医学的证据支持［11］。

祖国医学自古以来就将“活血化瘀”列为不孕症的治疗方法之一，《诸病源候论·妇人杂病诸候》“结积无子候”引养生方说“内生积聚，令绝子”。瘀血内停，冲任阻滞，胞脉不通，气血不畅，故不孕。瘀血既是病理因素也是病理产物，瘀血不去，则精微不生，藏不足泄无所出，则难孕或孕难养胎。丹参性寒味苦，归心、心包、肝经，入心包、通心窍，活血化瘀，行血止痛，该药专入血分，参中亦补亦泄之品，有“一味丹参，功同四物”的说法。红花性温味辛，亦入心、肝经，辛散温通，红花下行血海，有活血通经、祛瘀止痛之效。现代药理学研究表明，丹红注射液通过多途径、多靶点实现抗炎、抗氧化、抗凝、降脂、促血管新生、改善微循环等作用［23］。丹红注射液具有活血化瘀、通脉疏络作用，广泛应用于心脑血管疾病［24-26］，是临床上使用较多的中药注射剂之一，但其在妇科应用较少［27-29］。近期临床研究发现，静脉注射丹红注射液可以改善反复种植失败患者的妊娠结局［30］。李永丽等［31］使用宫腔灌注丹参注射液治疗1例因子宫内膜结核导致内膜菲薄行IVF-ET患者，灌注周期内膜增厚至9 mm，成功妊娠。结合现代药理学对活血化瘀方药的研究［32］，笔者推测调节子宫内膜血流灌注可采用“活血化瘀”法，改善子宫内膜血瘀状态，提高子宫内膜容受性，增加子宫内膜厚度，从而改善妊娠结局。

本研究结果表明，宫腔灌注丹红注射液可以提高血瘀型薄型子宫内膜患者FET的活产率、β-HCG阳性率以及持续妊娠率。宫腔灌注丹红注射液能更好地将药物直接作用于子宫内膜，增加子宫内膜厚度，提高子宫内膜容受性，对改善血瘀型薄型子宫内膜患者的妊娠结局确有效果，但观察的样本量较小，具体机制尚不明确。今后需进行多中心、大样本的随机对照试验进一步证实其作用，结合基础实验研究，探讨宫腔灌注的时机、剂量、作用机制等，扩大适用人群。