血清淀粉样蛋白A、神经丝轻链蛋白表达与重型颅脑损伤预后的关系及预测价值

李家华，华琼，王兆雨

颅脑损伤是神经外科常见病，多由严重创伤导致[1]。其中，重型颅脑损伤(SCCI)约占15%～20%，病情进展快，具有较高的致残率、致死率，预后较差[2]。目前临床仍缺乏有效的SCCI预后评估指标。血清淀粉样蛋白A(SAA)是一类由肝脏合成并分泌的五聚体糖蛋白，在机体受到感染、创伤等后水平升高[3]。研究[4-5]显示，SAA与急性缺血性脑卒中的发生、发展关系密切。神经丝轻链蛋白(NF-L)是神经元细胞骨架主要成分，主要定位于神经元胞体及突起中，在维持神经细胞形态方面有重要作用[6]。曾子桓等[7]研究显示，神经生长因子干预对大鼠海马组织神经细胞具有保护作用，且干预后NF-L水平显著降低。然而鲜有同时研究SAA、NF-L在SCCI中的表达情况及与预后的相关性研究，因此本研究分析SCCI患者血清SAA、NF-L水平变化，并探讨其与预后的关系，以期为临床早期评估患者预后、采取干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 (1)SCCI组：系2017年6月至2019年6月本院收治的SCCI患者140例。男73例，女67例；年龄21～61岁，平均(41.37±9.69)岁；病程1～4个月，平均(2.69±0.84)个月。致伤原因包括打击伤19例，交通事故72例，摔伤31例，重物砸伤18例。纳入标准：①均符合《现代颅脑损伤学》[8]中SCCI的诊断标准；②GCS评分3～8分[9]；③均经CT、X线、MRI检查确诊；④临床资料完整；⑤患者及家属知情同意。排除标准：①颅脑损伤合并失血性休克；②病毒感染；③有头部手术史；④有心脏、肝脏、肾脏等主要脏器疾病；⑤凝血系统疾病；⑥术前口服抗凝血药物。(2)正常对照组：选取同期本院健康体检者140名。男70名，女70名；年龄22～60岁，平均(40.19±9.57)岁。两组研究对象性别、年龄差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准并通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 SCCI患者入院后均给予常规治疗，包括创伤面清理、静脉通道建立等。昏迷患者及时实施气管插管、呼吸机辅助治疗等，并密切监测患者生命体征各项指标变化。有手术指征的患者立即进行手术治疗。

1.2.2 血清SAA、NF-L水平的测定 SCCI组患者于术前，正常对照组患者于体检当日空腹采集肘静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，血清于-80 ℃冰箱内保存。采用ELISA法检测受试者血清SAA、NF-L水平。SAA ELISA试剂盒(货号：SEA480Hu-1)、NF-L ELISA试剂盒(货号：59-20063)均购自武汉默沙克生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行检测。

1.2.3 预后的评价 随访6个月，采用GOS[10]评定SCCI组患者预后，包括死亡(1分)、持续性植物状态(2分)、严重残疾(3分)、中度残疾(4分)、完全恢复(5分)。根据评定结果将SCCI组分为预后良好亚组(4～5分)及预后不良亚组(1～3分)。

2 结 果

2.1 SCCI组与正常对照组血清SAA、NF-L水平及GCS评分比较 见表1。与正常对照组比较，SCCI组血清SAA、NF-L水平显著升高，GCS评分显著降低(均P<0.05)。

表1 对照组与观察组血清SAA、NF-L水平及GCS评分的比较(±s)

表1 对照组与观察组血清SAA、NF-L水平及GCS评分的比较(±s)

组别SAA(μg/L)NF-L(g/L)GCS评分(分)SCCI组(n=140)123.36±38.683.62±1.095.87±1.20正常对照组(n=140)85.11±24.092.37±0.6815.00±0.00t值9.93211.51290.023P值0.0000.0000.000

2.2 SCCI组预后良好亚组、预后不良亚组血清SAA、NF-L水平及GCS评分的比较 见表2。根据GOS评分将SCCI患者分为预后良好亚组87例及预后不良亚组53例。与预后良好亚组比较，预后不良亚组血清SAA、NF-L水平显著升高(均P<0.05)，GCS评分水平显著降低(P<0.05)。

表2 SCCI组预后良好亚组、预后不良亚组血清SAA、NF-L水平及GCS评分的比较(±s)

表2 SCCI组预后良好亚组、预后不良亚组血清SAA、NF-L水平及GCS评分的比较(±s)

组别SAA(μg/L)NF-L(g/L)GCS评分(分)预后良好亚组(n=87)106.93±33.693.40±1.056.65±1.33预后不良亚组(n=53)139.79±43.673.84±1.135.01±1.11t值72.9093.37511.201P值0.0000.0010.000

2.3 血清SAA、NF-L水平与GCS评分的相关性分析 见图1、图2。Pearson相关性分析显示，血清SAA、NF-L水平与GCS评分均呈负相关关系(r=-0.563，r=-0.601；均P<0.05)。

图1 血清SAA水平与GCS评分的相关性

图2 血清NF-L水平与GCS评分的相关性

2.4 SCCI预后不良的COX危险因素分析 见表3。

表3 影响SCCI患者预后不良的COX危险因素分析

单因素COX分析显示，血清SAA、NF-L水平高表达是SCCI患者预后不良的危险因素(HR=2.936，HR=3.215；均P<0.05)；多因素COX分析显示，SAA、NF-L水平高(HR=2.367，HR=2.279；均P<0.05)是SCCI患者预后不良的独立危险因素。

2.5 血清SAA、NF-L水平对SCCI患者预后不良的诊断价值分析 见表4、图3。ROC曲线分析血清SAA、NF-L及二者联合对SCCI患者预后不良的诊断价值显示，血清SAA、NF-L联合诊断的AUC显著大于血清SAA及NF-L(Z=3.321，P=0.001；Z=2.857，P=0.004)。

表4 ROC分析结果

图3 血清SAA、NF-L水平诊断SCCI患者预后不良的ROC曲线

3 讨 论

SCCI是由于脑部直接或间接受到强大外力作用引起的脑组织损伤，后果较为严重。目前的颅脑损伤救治手段对预后有较大改善，但SCCI极易引发脑疝，可造成脑组织不可逆性损伤，致残率及致死率较高[11]。因此，如何早期评估，及早采取措施改善SCCI患者预后仍是临床工作者面临的巨大挑战。

研究[12]表明，颅脑损伤属于应激性脑组织创伤，预后与炎症因子聚集、浸润病灶导致脑组织内神经元受伤、变性及凋亡有关。SAA是一种重要的炎症反应标志物，位于11号染色体，主要由肝脏合成[13]。研究[14]表明，SAA与缺血性脑损伤的多种病理过程如水肿、脑血管破裂、细胞凋亡等有关，能预测病情严重程度、判断预后。程哲等[15]研究发现，SAA可使缺血性脑卒中后抑郁患者的巨噬细胞及神经胶质细胞Toll-2样受体(TLR-2)活化，促使单核-巨噬细胞及神经胶质细胞活化，使炎症因子如IL-18、TNF-α等释放，引起炎症反应。本研究结果显示，SCCI组血清SAA水平显著高于正常对照组，且SCCI预后不良亚组的SAA水平显著高于预后良好亚组，提示血清SAA水平异常高表达可能与SCCI不良预后有关，与程哲等[15]研究结果一致。分析原因可能是SAA促使一系列炎症因子释放，导致病情进展，进一步加重神经功能损伤，造成患者预后不良。NF-L是神经丝主要组成成分，多存在于神经系统轴突白质中。CSF NF-L水平升高一定程度上可反映轴突损伤、神经元退行性变等病理改变[16]。研究[17]表明，外力所致轴突白质损伤是颅脑损伤的主要因素，而CSF NF-L水平可用于评价颅脑损伤患者病情及预后。李全春[18]研究发现，与健康对照组比较，急性颅脑损伤组患者血清NF-L水平显著升高，且与预后呈显著负相关。本研究结果显示，SCCI组患者血清NF-L水平显著高于正常对照组，且SCCI预后不良亚组NF-L水平显著高于预后良好亚组，提示血清NF-L水平异常高表达可能与SCCI不良预后有关。分析原因可能是脑神经元在受外力作用损伤后，表达于轴突白质中的NF-L进入细胞液，进而透过血-脑屏障进入血液，导致血清NF-L异常高表达，从而影响患者预后。GCS评分是临床评估患者昏迷程度的主要方法，评分越低表明病情越严重[19]。本研究显示，血清SAA、NF-L水平与GCS评分呈负相关，提示血清SAA、NF-L异常高表达可反映患者病情严重程度。进一步COX分析显示，SCCI患者血清SAA、NF-L水平高是患者预后不良的独立危险因素，说明血清SAA、NF-L异常高表达与SCCI患者预后不良关系密切，可以通过监测二者水平评估患者预后以及时进行干预。ROC曲线显示，血清SAA、NF-L水平诊断SCCI患者预后不良的AUC分别为0.806、0.815，二者联合检测诊断的AUC为0.903，说明联合检测血清SAA、NF-L水平对SCCI患者预后不良有较高诊断价值，可为临床寻找早期评估患者预后的有效指标并采取措施进行干预，改善预后提供参考。

综上所述，血清SAA、NF-L异常高表达与SCCI患者不良预后关系密切，且具有较高的诊断价值，可为临床早期评估预后提供参考。然而，本研究未对血清SAA、NF-L在SCCI中的具体作用机制进行研究，后期将对具体作用机制进行深入探讨。