一种新的方法去除体表留存鱼钩的个案报告及文献回顾

任婕，林起庆

(1.右江民族医学院附属医院急诊科，广西百色 533000；2.右江民族医学院研究生学院，广西百色 533000)

鱼钩伤害是指各种原因导致的鱼钩及其附属物对人体造成的损伤，以浅表软组织损伤最为多见。在发生体表鱼钩伤害后，患者通常尝试自行去除鱼钩或者求助于亲友，造成局部软组织损伤增加或者取钩失败。有时患者需辗转多家医院进行求助，甚至去往消防中心在消防员的帮助下去除鱼钩，给患者的身心造成了极大的伤害。目前国内外尚未见与鱼钩伤害相关的诊疗指南或规范，急诊医生如何正确有效地去除体表鱼钩仍然缺乏相关指导。我们使用一种新的方法成功去除嵌入一位中年男子右手拇指的带倒刺鱼钩。现通过文献回顾，讨论去除鱼钩常用方法以及本文所采用的新方法。

1 病例介绍

2021年6月18日，一位47岁的男性在到达急诊科的4小时前在河边将带倒刺的单钩鱼钩(型号：6号的伊豆；厂家未知)从鱼嘴中去除时不慎被嵌入右手拇指远节桡侧。患者尝试自行去除鱼钩失败后前往当地医院就诊，当地医院使用倒退法去除鱼钩失败后，在鱼钩入口处用手术刀片切开一0.5 cm的线性切口，仍不能将鱼钩去除。随后，患者来到右江民族医学院附属医院急诊科就诊。在到达诊室后，患者平静、配合，诉伤口局部有轻微疼痛。查体：生命体征平稳，右手拇指处见一钩柄长约1.5 cm的鱼钩自拇指远节桡侧嵌入，入口处有一长0.5 cm的切开伤口，伤处有血痂形成，鱼钩钩尖并未穿出皮肤(图1为嵌在右手拇指远节桡侧带倒刺的鱼钩)，周围皮肤组织未见明显红肿。患者的指端感觉及运动功能未见明显异常。右手X线正侧位片显示鱼钩嵌入在患者拇指浅表的软组织中，并未涉及指骨(图2A-B)。结合X线结果，通过模拟发现鱼钩前端穿刺出皮肤的部位不在甲床范围，具有将鱼钩尖向前推进穿刺出皮肤的可行性。鉴于患者之前尝试自行去除鱼钩失败以及外院就诊时采用倒退法、倒退法+伤口扩大法去除鱼钩均失败的情况，我们对患者带来的同类型鱼钩进行了解，以便对如何顺利去除鱼钩的方法进行决策思考。经过分析，我们认为可尝试使用清创缝合包中配备的持针器将倒刺夹向鱼钩杆，使鱼钩失去倒刺特性，从而将鱼钩倒退出体表。随后，我们进行了模拟取钩，使用16 cm持针器(上海医疗器械﹝集团﹞有限公司手术器械厂生产)钳夹同类型的鱼钩倒刺，顺利地将倒刺夹向鱼钩钩杆并且没有造成鱼钩倒刺的碎裂，因此我们决定使用该方法(以下简称“夹平法”)来去除此枚鱼钩。

图1 嵌在右手拇指远节桡侧带倒刺的鱼钩

A.右手X线正位片,B. 右手X线侧位片。提示鱼钩嵌入在患者拇指浅表的软组织中，并未涉及指骨图2 患者右手X线正侧位片

开始操作前，使用碘伏及1%利多卡因1 mL进行局部消毒和局部麻醉。第一步，使用持针器夹住鱼钩钩柄将鱼钩带倒刺的尖端部分向前穿出皮肤。第二步，使用持针器将倒刺向钩杆方向夹平，经过仔细观察，确认鱼钩的倒刺特性被破坏。第三步，使用持针器钳夹鱼钩尾部将鱼钩沿着进入路径退出鱼钩。第四步，详细检查退出鱼钩的完整性，确认倒刺无断碎。操作完成后，使用生理盐水及碘伏对局部伤口进行清洗消毒。

取钩过程用时共5分钟，患者全程配合度好，未诉明显疼痛。去除鱼钩后，拇指伤处仅有钩尖穿刺出皮肤的圆针样伤口以及外院就诊时切开的0.5 cm线性切口，局部无明显出血，组织损伤小(图3)。由于鱼钩是金属物质，导致感染的可能性较低，且无使用抗生素的必要指征，未予抗生素治疗。考虑患者伤口属于低风险破伤风伤口，予破伤风疫苗接种后离院。离院前患者对整个处理过程、结果均表示了高度满意。此外，由于患者方面的原因，我们未能获得后期随访。

图3 去除鱼钩后，拇指局部外观

2 讨 论

像许多户外活动一样，钓鱼有时是一种危险的消遣，因为鱼钩最重要的部分是一个锋利弯曲的金属钩，有时是双钩甚至是三钩鱼钩，部分鱼钩还带有倒刺。DOSER研究发现患者的右侧，尤其是手部，是鱼钩伤害最易累及的部位。当鱼钩存留在身体浅表软组织时，一般在急诊科就可以进行处理。但是当鱼钩嵌入眼部、气管、咽部、胃内及大血管旁等位置时，需求助于专科医生使用专业器械进行去除。

我们查阅相关文献后，对鱼钩去除方法进行回顾。其中，倒退法、拉线法、针套法、截断法及切开法在相关文献中已有提及，本案例中使用的夹平法是新的应用。急诊科医生应该熟悉这些简单的去除鱼钩的方法，有时也有助于皮肤组织中其他异物的去除。目前主要有几种鱼钩去除方法：倒退法(the Retrograde Technique，图4)、拉线法(the String-Yank Technique，图5)、针套法(the Needle-Cover Technique，图6)、截断法(the Advance-and-Cut Technique，图7)、切开法(the Cut-it-Out Technique，图8)和夹平法(the Advance-and-Flatten Technique，图9)。

图4 倒退法

图5 拉线法

图6 针套法

图7 截断法

图8 切开法

图9 夹平法

倒退法是指将鱼钩沿进入路径退出的方法。有文献报道，当鱼钩倒刺较小时，可在入口处扩大伤口，以便顺利地去除鱼钩。

拉线法是倒退法的改良，最早由COOKE在1961年描述。操作者需要在拉直线后使用突发的力迅速地拉线，以便将嵌入体表的鱼钩快速拉出，在操作过程中医生要注意防护并预测鱼钩退出路径，防止飞出的鱼钩造成二次损伤。

针套法是操作者使用大号针头(通常是18号针，或者更大的针)沿着鱼钩钩柄进入，保证针的斜面覆盖倒刺，针和鱼钩需同时倒退，倒退过程中要求针口始终覆盖倒刺。

截断法是指操作者使用器械将鱼钩切割为两部分。一种方式是将鱼钩的尖端部分向前穿出皮肤后，在皮肤表面把包含倒刺的鱼钩尖端部分截断，剩余部分沿着进入路径倒退出体表。也有文献指出可以在鱼钩尖端的出口处切开一个小切口，随后将鱼钩包含倒刺的尖端部分从此切口穿出并截断。另一种方式是截断钩眼，剩余部分继续前进退出。

切开法是指操作者沿着鱼钩钩柄用手术刀切开皮肤及皮下组织，直到暴露钩尖及倒刺，然后将其直接去除。此种方法对周围软组织的损伤较大，因此使用前提是其他方式均不能将鱼钩去除。

夹平法在相关文献中暂未见报道，是一种新的鱼钩去除方式。操作者将鱼钩带倒刺的尖端部分向前穿出皮肤，使用持针器将倒刺往钩杆方向夹平后，钳夹鱼钩钩柄将鱼钩沿着入路退出。鱼钩倒刺部分较微小且具有金属屈强特性，倒刺在受力时有发生断碎可能。因此，在夹平倒刺后及倒退出鱼钩后均应检查倒刺部分是否完整。

倒退法、拉线法、针套法一般多用于嵌入位置较浅表的鱼钩，然而在处理较深的鱼钩时可能会对身体造成更大损害。其中倒退法适用于没有倒刺或倒刺较小的鱼钩；拉线法适用于型号较小的鱼钩且不能在身体非固定部位使用；针套法适用于较大的鱼钩。需要注意的是操作者在使用倒退法、拉线法、针套法时需要将钩柄垂直压向皮肤表面，使得鱼钩前端的倒刺脱离体内的软组织。通常在尝试倒退法、拉线法和针套法失败或者评估不能使用这三种方法时再使用其他创伤较大的方法。但是以上三种方法均有失败的可能，PATEY发现在110名成功去除鱼钩的患者中有2名患者在使用拉线法失败后，分别使用了倒退法和截断法去除鱼钩，大多数操作者也较喜欢使用截断法，因为其成功率较高。截断法最适用于鱼钩钩尖已经穿刺出皮肤的状态，但是不适用于累及骨头或指甲的病例，因为在前进倒退过程中会产生困难。切开法是其他方法都不能将鱼钩成功取出时的选择。THOMMASEN等认为切开法可以和针套法、拉线法相结合，以便更好地去除鱼钩。本次案例中，在使用倒退法、倒退法+伤口扩大法后仍不能成功将鱼钩去除，我们尝试使用未报道过的夹平法将其成功去除。其中需要注意的是，倒退法、拉线法、针套法不需要使用局部麻醉，而截断法、切开法时需要进行局部麻醉。使用局部麻醉前需要评估患者的感觉功能。本次案例中，在前进及夹平鱼钩前我们也对患者进行了局部麻醉，减轻了患者的痛苦。

我们的案例和既往报道一致：鱼钩伤害不仅可以出现在垂钓的过程中，也可能出现在处理被垂钓的鱼时，鱼钩伤害的处理并非易事。在本次病例中我们仅使用了急诊科常见的持针器便在较短时间内成功地去除带倒刺的鱼钩，从而避免更大的软组织损伤，既减轻了患者的痛苦也赢得了患者的满意。体表鱼钩伤害时有发生，本方法或为急诊同行在处理同类情形时提供一定的借鉴经验，但是本方法能否适用于其他类型的鱼钩或者其他身体部位的鱼钩伤害，仍需要进一步研究。此外，我们建议钓鱼爱好者，在钓鱼的过程中及处理鱼时应该注意保护手指等体表部位。