介入诊疗医务人员正确使用辐射防护用具的证据总结

韦 清， 柏晓玲， 逄 锦， 杨曾桢， 梁青龙， 成忠莎

介入诊疗医务人员在手术过程中需要长时间处于X 射线辐射环境， 会受到不同程度的辐射影响，存在发生白内障、皮肤损害及其他深部组织受损的风险［1-3］。相关研究显示目前减少辐射暴露的方法并不完善［4］。 我国2013 年颁布的《医用X 射线诊断放射防护要求》［5］中虽提出应使用辐射防护用具，但缺乏循证指导，2020 年已废止［6］。 目前我国介入手术量日趋增多，医务人员辐射暴露时间增加，更应引起高度重视。 因此，了解如何正确使用辐射防护用具很有必要。 本研究通过系统检索国内外相关研究证据，为介入诊疗医务人员规范使用辐射防护用具提供依据。

1 材料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、National Guideline Clearinghouse、中国医脉通指南网、中国知网、万方数据、维普、中国生物医学文献数据库等数据库中相关系统评价、原始研究、专家共识及指南文献。 以主题词与自由词相结合方式进行检索。 英文检索关键词：interventional therapy，medical staff， medical workers，doctor，nurse，technician，radiation，personal protective equipment， radiation shield， lead the clothes， lead cap， lead aprons， lead collar， thyroid shield， lead glasses， lead gloves， lead underwear。 中文检索关键词：介入治疗、介入诊疗、医务人员、医师、护士、技师、辐射、射线、放射、防护设备、用具、铅衣、铅围裙、铅围脖、铅帽、铅眼镜、铅内裤。 检索时间自建库至2020 年12 月。

1.2 证据质量评价标准

采用澳大利亚Joanna Briggs 研究所（JBI）循证卫生保健研究中心制定的研究类文献真实性评价标准（2016）［7］评价文献证据质量。

1.3 证据质量评价

由2 名经过循证培训的人员独立进行证据质量评价。 若评价结果不统一，则通过讨论或寻求第三方仲裁解决，达成共识后最终确定证据纳入或排除；证据结论来源不同时，遵循循证证据、权威文献、最新发表、高质量证据优先的原则［8］。

1.4 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为从事介入诊疗的医务人员；②有明确的介入诊疗辐射防护用具应用相关内容。 排除标准：①重复发表的文献；②会议摘要；③资料不完整，分析数据不全或缺失。

2 结果

共纳入16 篇文献，其中随机对照试验（RCT）研究2 篇［9-10］，类试验研究9 篇［11-19］，队列研究1 篇［20］，观察性研究1 篇［21］，专家共识3 篇［5，22-23］，见表1。 2 篇RCT 研究文献质量真实性评价结果见表2。 9 篇类试验研究文献质量真实性评价结果见表3。 1 篇队列研究和1 篇观察性研究文献质量真实性评价中所有条目的评价结果均为“是”，准予纳入。3 篇专家共识类文献中1 篇国家卫生计生委［5］颁布国家标准陈述的结论是否基于分析的结果评价为“不清楚”，余评价结果均为“是”，经研究小组讨论准予纳入。

表1 纳入文献一般情况

表2 纳入RCT 研究文献质量真实性评价

表3 纳入类实验研究文献质量真实性评价

对介入诊疗医务人员规范使用辐射防护用具的证据内容进行描述后，采用JBI 证据预分级和证据推荐级别系统（2014）［24］分析评价纳入证据的级别，并根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义分析确定推荐等级。 证据汇总情况见表4。 最终形成总结出10 条最佳证据：①应穿着至少0.25 mm 铅当量的铅衣（A 级推荐）；②铅衣大小应符合使用者体型（B 级推荐）；③可选用背心和裙子组成的分体式铅衣，以减少肩背部压力（B 级推荐）；④最好佩戴至少0.125 mm铅当量的新型轻量级材质手术帽（A 级推荐）；⑤最好佩戴保护下颌结构的铅手术帽（B 级推荐）；⑥优先使用铅面罩，若无则佩戴铅眼镜（A 级推荐）；⑦佩戴有侧面防护结构的铅眼镜（A 级推荐）；⑧佩戴铅当量至少0.5 mm 且镜面大小至少为27 cm2的铅眼镜（A 级推荐）；⑨佩戴保护甲状腺的铅围脖，并减少与铅衣间的空隙（A 级推荐）；⑩手术医师的手最好远离主波束，当手处于主波束时避免使用含铅手套，必要时可使用涂抹钡对比剂的乳胶手套（B 级推荐）。

表4 介入诊疗医务人员规范使用辐射防护用具的证据汇总

3 讨论

本研究的介入诊疗医务人员规范使用辐射防护用具证据汇总表中，第1、2、3 条证据指出，穿戴铅衣对辐射防护有效。 杨雪玲等［25］调查结果显示，仍有部分专业技术人员在介入诊疗操作过程中很少穿戴防辐射铅衣， 铅眼镜和铅围脖佩戴比例更低， 这会给介入诊疗工作人员身体带来不利影响。证据强调铅衣的铅当量为0.25 mm 即可有效防护，铅衣可选择背心和裙子组成的两件套以减少背部的压力，并提出铅衣大小应符合使用者体型。 第4、5、6 条证据表明， 目前使用的新型材质铅帽也能起到良好的辐射防护效果，舒适性也较好。 证据指出，采用大面积保护下颌结构的铅帽能增加对大脑的保护。 第7、8、9 条证据分别从铅眼镜使用的结构、大小方面进行描述，同时和铅面罩进行比较，发现手术过程中佩戴铅眼镜和铅面罩均能减少辐射照射，但铅面罩使用防护效果优于铅眼镜，并指出在无铅面罩情况下，应选用带侧面防护结构且铅当量至少0.5 mm、镜面大小至少为27 cm2的铅眼镜。 一项为期6 个月的非随机对照队列研究发现，介入诊疗手术医师晶状体每年接受的辐射剂量可能超过新的欧盟指令所规定的年度限度（20 mSv），以此强调眼睛防护的重要性［26］。 第10、11 条证据指出，佩戴铅围脖很重要。 一项类试验研究发现，铅围脖的使用减少了1.7～3.0 倍辐射剂量，同时还发现带有0.35 mm 铅当量的铅衣和一个额外的铅围脖比带有0.5 mm 铅当量但没有领子的围裙能更好地防护辐射［12］。 第12、13、14 条证据总结了手术医师手暴露在射线中时应如何使用防护手套。 一项研究证明，介入诊疗过程手暴露在X 射线中不可避免，佩戴铅防护手套仅减少15%～20%辐射剂量［27］。 无铅手套的使用增加了可选择性，但在射线中使用仍增加了辐射剂量［17］。 Kayan 等［14］推荐使用涂抹钡对比剂天然乳胶手术手套，但未考虑到手术医师使用时是否会有过敏反应等。

本研究在如何使用铅衣、铅帽、铅围脖、铅面罩、铅眼镜、铅手套等6 个方面对介入诊疗医务人员辐射防护用具使用相关证据进行系统检索，对证据进行归纳和总结，最终形成10 条最佳证据，为介入诊疗医务人员提供了循证依据。 以上证据中，铅手套使用的临床适用性和可行性较差，尚需进一步论证。 本研究未检索到相应的系统评价，高质量的随机对照试验研究较少，多数为类试验研究。 应开展更多设计严谨的原始研究。 随着对辐射防护及介入诊疗医务人员身体健康的重视， 国内外开始倾向于轻型辐射防护研究，采用智能化设备进行手术，以减少辐射暴露及医务人员身体不适。 介入诊疗医务人员及辐射防护决策者应参考国内外研究结果， 结合临床情况制定符合我国国情的指南或共识， 进而减少辐射暴露，确保介入诊疗医务人员安全。