全病程管理在肝癌经皮动脉药盒系统灌注化疗患者延续护理中的应用

刘燕芳， 杨迎春， 陈 丹， 李瀚峰， 伍雅琴， 罗春香

经皮动脉药盒灌注化疗是通过体内植入的经皮动脉药盒系统（port-catheter system，PCS）持续恒速输注化疗药物， 并作用于肿瘤部位的化疗方式，是目前治疗中晚期肝癌的有效措施［1-3］。肝动脉灌注化疗患者出院后会携带一次性灌注泵继续化疗14 d，化疗期间对灌注泵的自我观察、化疗间歇期对肝动脉药盒的居家护理、化疗结束后及时返院预约维护及拔管成为患者出院后忧虑担心的问题［4］。 常规的出院宣教和定期电话随访效果参差不齐，存在一定的局限性，满足不了患者的需求，期待能有更针对性的延续性护理。 中南大学湘雅医院建立了全病程管理， 利用互联网+信息技术对患者进行追踪管理，给予患者出院计划、院后追踪随访、远程健康指导及院前准备等多项延续式服务。 是线上+线下、跨区域、跨团队的管理模式，能为患者提供个性化多方面的需求［5］。为此，我科尝试联合“智医在线”平台于院后及院前为经皮动脉药盒灌注化疗患者提供全病程管理服务，并取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年10 月至2021 年4 月接受经动脉导管药盒系统灌注化疗的患者。根据《医学统计学》［6］样本估计方法，参照文献［7-8］，最终确定观察组与对照组各43 例，采用随机数字表将患者纳入两组。 纳入标准：年龄≥18 岁；肝功能Child-Pugh分级为A/B 级、病情稳定；既往无精神疾病或认知功能障碍；患者或家属熟练使用微信；患者了解自己病情自愿参加本研究，并签署知情同意书。 排除标准：不能有效的沟通；患者无法照顾自己；患有其他严重全身性疾病。 患者均经CT、MRI 等检查诊断为消化系统肿瘤肝转移，或者一线药物治疗失败和不能耐受TACE 的晚期肝癌患者，无法手术切除或患者及其家属拒绝手术治疗；两组患者均使用同一公司生产的埋入式药物泵。

1.2 方法

1.2.1 常规出院指导 对照组由责任护士采取常规出院指导，包括发放健康教育单、现场技术指导如何保护药盒植入处皮肤、 告知返院拔管及维护时间等；出院后每两周电话随访，随访至首次出院后3 个月。

1.2.2 全病程管理干预 在出院指导基础上，观察组借助智医在线公众号平台提供全病程管理服务。

成立微信平台及延续服务小组：①成立团队小组。 入选标准：具有良好的沟通、协调和表达能力；熟练掌握肝动脉药盒相关操作技术；掌握延续护理工作内容；熟悉微信公众号操作。 ②建立全病程管理。在微信公众号“智医在线”下，团队人员成立肝动脉药盒维护全病程管理服务； 成立微信群组进行团队沟通、讨论和及时回应患者相关问题。③小组进行培训。

指导患者应用公众号：患者住院期间进行灌注化疗时，发放健康教育单，帮助患者及家属扫描二维码， 告知患者该公众号的服务目的和具体内容，以及灌注化疗期间的相关知识和注意事项、相关并发症预防、肝动脉灌注泵拔管及肝动脉药盒维护提醒等内容。 出院时，根据不同患者的需求，制订并执行出院准备工作计划，包括居家自护、转诊他院、远程健康管理、居家随访等，为患者建立个性化全病程电子档案。

公众号功能和推送： ①每周至少推送2 条经PCS 灌注化疗的相关知识或链接。 ②线上咨询与预约。 ③每周定时对患者的反馈信息进行分析整理、详细编辑后再次进行内容推送，连续干预3 个月。

1.3 评价方法

①肝动脉药盒相关知识知晓率。 内容包括：肝动脉药盒并发症种类（3 条目）、肝动脉灌注泵治疗期间注意事项（4 条目）、居家治疗期间就医指征（3 条目）三个维度共10 题，每题1 分，均为选择题，总得分10 分，计算答对条数，答对条目数越高，表示相关知识知晓率越高。

②相关并发症发生率。 统计治疗期间动脉药盒堵塞、断开、导管破裂、端口移位、基底反转、穿刺部位渗液或渗血、患者发热、皮肤红肿、过敏或感染、化疗外渗引起的皮肤溃烂等情况，计算各组相关并发症的发生率。

③生命质量。 采用肝癌患者生命质量测定量表（QLICP-LI）［9］共59 个条目，分属于躯体功能（10 个条目）、生理功能（13 个条目）、症状/不良反应（8 个条目）、社会功能（10 个条目）和肝癌特异模块（18 个条目）5 个领域，采用Likert5 级评分法，量表有正负性条目之分，转化为标准分后各领域理论上可能的得分范围为0～100 分，得分越高说明生命质量越好。

④自我护理能力评估量表（ASAS）于2014 年汉化，形成了结构稳定、维度清晰的ASAS-R-C 量表［10-11］。 量表有3 个维度：一般性自理能力、发展性自理能力和健康欠佳时自理能力，包括15 个条目，条目4、11、14 和15 为反向评分， 采用Likert5 级评分法，得分范围15～75 分，分值越高，自护能力越强。

1.4 资料收集方法

患者出院当日接受QLICP-LI 及ASAS-R-C 基线评估， 肝动脉药盒植入3 个月后再次进行评估；进行第4 次化疗之前（即第1 次出院后3 个月）进行问卷调查，统计患者相关知识知晓情况和并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0 软件进行统计处理。正态分布的计量资料以（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料以例数（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、文化程度、肝功能分级、病程等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者相关知识知晓率比较

观察组患者相关知识知晓率为86.0%（37/43），高于对照组的60.1%（26/43）， 差异有统计学意义（χ2=76.166，P＜0.05）。

2.3 两组患者动脉药盒并发症发生率比较

对照组发生并发症9 例（20.93%），其中发热3 例，导管堵塞2 例，导管断裂1 例，皮肤红肿3 例；观察组发生并发症2 例（4.65%），其中发热1 例，皮肤红肿1 例，差异有统计学意义（χ2=5.108，P=0.024）。

2.4 两组患者的生命质量测定量表评分比较

护理前，观察组患者躯体功能、社会功能、心理功能、症状/不良反应、肝癌特异模块等评分与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 护理后，两组治疗患者躯体功能、社会功能、心理功能、肝癌特异模块等评分均高于护理前；观察组患者躯体功能、社会功能、心理功能、症状/不良反应、肝癌特异模块评分等均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者QLICP-LI 评分比较 （分， ±s）

表2 两组患者QLICP-LI 评分比较 （分， ±s）

组别 症状/不良反应出院前1 d 3 个月后 出院前1 d 3 个月后 出院前1 d 3 个月后 出院前1 d 3 个月后 出院前1 d 3 个月后观察组 43 70.09±9.75 76.14±7.12 72.79±7.23 79.49±5.85 64.84±6.89 70.30±5.58 80.51±6.46 81.95±5.09 74.79±7.77 82.88±5.34对照组 43 70.70±9.96 72.09±8.19 73.00±7.28 76.37±7.46 64.72±6.77 65.60±6.44 80.05±5.68 77.63±6.19 75.63±7.38 78.21±5.88 t 值 0.285 2.445 0.326 2.156 -0.319 -3.552 0.503 3.539 -0.513 3.861 P 值 0.777 0.017 0.746 0.034 0.752 0.001 0.617 0.001 0.609 ＜0.01例数 躯体功能 心理功能 社会功能 肝癌特异模块

2.5 两组患者自我护理能力评估量表评分比较

两组患者出院时自我护理能力评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），3 个月后观察组患者自我护理能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者ASAS-R-C 评分比较 （分， ±s）

表3 两组患者ASAS-R-C 评分比较 （分， ±s）

组别 总分出院前1 d 3 个月后 出院前1 d 3 个月后 出院前1 d 3 个月后 出院前1 d 3 个月后观察组 43 14.70±4.04 19.81±4.74 13.74±4.07 19.74±4.62 14.14±3.56 20.98±4.81 42.16±7.59 58.07±9.14对照组 43 14.28±3.98 16.26±4.25 14.58±4.04 17.28±4.53 13.02±3.88 17.14±4.84 42.53±7.60 53.14±8.75 t 值 0.786 -3.667 -0.957 -2.497 -1.390 3.689 0.227 -2.555 P 值 0.436 ＜0.01 0.341 0.014 0.168 ＜0.01 0.821 0.012例数 一般性自理能力 发展性自理能力 健康欠佳时自理能力

3 讨论

本研究中患者治疗后第3 个月结果显示，观察组患者相关知识知晓率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义，与文献报道的结果一致［12-13］。出院后，部分患者不熟悉肝动脉药盒相关注意事项、且不能按时维护肝动脉药盒以达到完全依从。 对患者出院后肝动脉药盒维护现状的调查表明，患者对肝动脉灌注泵重视不够，维护和拔管间隔时间过长，对冲洗时间的错误认知，居住地离医院路途奔波，地区医院人员不清楚治疗维护技术等导致肝癌患者肝动脉药盒并发症发生。 针对这类问题，本团队成员通过公众号提供肝动脉药盒相关知识和注意事项， 帮助患者建立有效的自我管理，有效避免了相关并发症的发生，将个案管理与延续照护相融合的模式确保了出院后治疗作用效果。

本研究对肝动脉灌注化疗患者实施全病程管理。 护理前，观察组患者躯体功能、社会功能、心理功能、症状/不良反应、肝癌特异模块等评分与对照组比较，差异均无统计学意义。 护理后，两组患者躯体功能、社会功能、心理功能、肝癌特异模块等评分均高于护理前；观察组患者躯体功能、社会功能、心理功能、症状/不良反应、肝癌特异模块评分等均高于对照组，差异均有统计学意义，与文献报道的结果一致［14-15］。 两组患者出院时自我护理能力评分比较差异无统计学意义，3 个月后观察组患者自我护理能力评分高于对照组，差异有统计学意义。 在构建全病程管理之前，仅采取电话回访等方式提供延续护理服务，患者实际问题不能得到有效解决。 本研究将互联网+医疗健康相融合， 有效拓展了护理服务范围，使护理人员能够有效为出院患者提供持续跟踪服务［16］。 观察组通过公众号实施全病程管理服务，方便医护人员全面动态地掌握患者院外动脉药盒自我照护等情况，并建立医护患之间相互沟通和情感共鸣的平台，及时调整与强化延续护理的内容与方向。 对于不会运用微信的患者，护士指导家属进入公众号加入全病程管理。 在家中治疗过程中，患者发生任何异常情况可通过网络完成远程健康咨询，与医生、护理人员能够及时交流与沟通，并在专业人士的监督和指导下进行自我健康管理。 患者在线就可完成拔管预约和药盒维护，并直接到医院来进行延续治疗，不必等待床位安排，缓解患者居家治疗过程中的不良情绪， 确保出院后的安全，提高了癌症患者的生命质量。

随着网络技术的迅速发展， 互联网+即时通信成为拓展护理实施的新途径， 互联网+医疗健康代表了总的发展趋势， 让患者真切感受到人性化、全程化、智能化的医疗服务［17-18］。本研究基于微信公众号平台的全病程管理服务用于肝动脉药盒延续护理是一种便捷、可靠、行之有效的方法，但样本量较少，且随访时间较短，全病程管理服务体系尚处于探究阶段。 今后需要建立并完善更体系化的健康档案和随访机制，增加随访时间，以实现对患者垂直的疾病管理。