腔内隔绝术与药物结合治疗主动脉夹层动脉瘤的疗效及对炎症状态、D-D、FDP、AT-Ⅲ水平、预后的影响

范迪堃，韩 冬，张 超

主动脉夹层动脉瘤是严重的心血管急症，病情发展迅速，病死率较高，其中未累及升主动脉病变为Stanford B型主动脉夹层动脉瘤，占全部主动脉夹层动脉瘤的30%～60%[1-2]。目前，临床治疗主动脉夹层动脉瘤多采用药物、外科开放性手术及介入腔内手术，药物治疗可有效控制血压、心率，不能从根本解除病变，再次手术或介入治疗发生率高；外科开放性手术创伤大，围术期死亡率高，常用于急性发病；介入腔内手术是新型外科技术，具有创伤小、安全性高、预后佳等优点，已逐步取代传统外科开放性手术[3-4]。有研究显示，炎症反应在主动脉夹层动脉瘤发生与发展中发挥着重要的作用，且与主动脉夹层动脉瘤病程分期有关[5]。相关研究显示，主动脉夹层动脉瘤病人血清D-二聚体(D-dimer，D-D)、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products，FDP)、抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ)均异常表达，与不良预后相关[6-7]。本研究观察腔内隔绝术与药物结合治疗主动脉夹层动脉瘤的疗效及对炎症状态、D-D、FDP、AT-Ⅲ及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月—2019年7月我院收治的主动脉夹层动脉瘤病人157例，根据治疗方案不同分为研究组(79例)和对照组(78例)。两组性别、年龄、体质指数(BMI)、夹层血管直径、高血压、糖尿病、吸烟、夹层累及范围比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 经主动脉CT血管造影(CTA)或磁共振成像血管造影(MRA)确诊为Stanford B型主动脉夹层动脉瘤；无严重肢体、脏器缺血症状；无颅内其他病变；病人或家属均知情同意。

1.2.2 排除标准 肺、肝、肾等重要器官功能异常；免疫系统、造血系统严重疾病；病变累及升主动脉或主动脉弓夹层； 1个月内发生急性、慢性感染；腔内隔绝术后复发，需再次行腔内隔绝术；意识/精神障碍。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 对照组予以单纯药物保守治疗，确诊后立即收入监护病房，绝对卧床，行心电监护，给予镇静、镇痛、止咳、通便、负性肌力药物治疗；同时静脉输注乌拉地尔、硝普钠、硝酸甘油、美托洛尔等，维持收缩压90～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率60～70次/min，症状完全缓解及血压、心率等指标平稳后，再次行CTA，若主动脉夹层稳定，胸腔积液无增加，转入普通病房。研究组给予2周药物保守治疗，病情稳定后采取腔内隔绝术，手术在数字减影血管造影(DSA)监控下完成。病人取平卧位，全身麻醉，左肱动脉穿刺(Seldinger穿刺技术)，留置血管鞘，拔除导丝和鞘管内芯，20 mL肝素冲洗鞘管。行升主动脉及主动脉弓造影，了解原发破口位置、数目、夹层累及范围、真假腔位置等，确定支架直径和长度；穿刺股动脉，置入6F导管鞘，经鞘置入6F猪尾巴管，交换为超硬导丝，沿导丝送入支架，控制收缩压约90 mmHg，心率约90次/min，再次行造影明确支架位置、形态及是否通畅，缝合股动脉与切口。

1.3.2 检测方法 肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)采用速尿法和酶法检测；天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)采用德国Roche公司Modular P全自动生化分析仪检测。抽取静脉血4 mL，离心(半径8 cm，3 500 r/min，9 min)取血清，白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、γ-干扰素(INF-γ)采用酶联免疫吸附法测定，BIORAD公司试剂盒；D-D采用日本日立株式会社7060型全自动生化分析仪检测；FDP、AT-Ⅲ采用Sysmex公司CS2000i型全自动血凝仪检测。

1.4 观察指标 ①研究组手术情况。②治疗前、治疗1个月后急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、日常生活能力(BI)评分、生活质量综合评定问卷-74(GQOL-74)评分。APACHEⅡ最高分71分，得分越高提示病情越重。BI条目：进食(10分)、如厕(10分)、穿衣(10分)、控制小便(10分)、洗澡(5分)、控制大便(10分)、修饰(5分)、床椅转移(15分)、平地行走(15分)、上下楼梯(10分)，总分0～100分，日常生活能力与BI得分呈正相关。GQOL-74总分0～100分，生存质量与得分呈正相关。③治疗前、治疗1个月后血清肝肾功能指标(AST、ALT、Cr、BUN)。④治疗前、治疗1个月后血清炎症反应指标(IL-1β、TNF-α、INF-γ)水平。⑤治疗前、治疗1个月后血清D-D、FDP、AT-Ⅲ水平。⑥治疗后1年预后(病死率、再次手术或介入治疗)情况。

2 结 果

2.1 研究组手术情况 研究组79例主动脉夹层动脉瘤病人腔内隔绝术均获成功，手术用时(95.47±13.86)min，术中出血量(47.36±6.24)mL，术中对比剂用量(206.49±21.57)mL，术中即刻行主动脉造影未见支架变形与移位，术中、术后均未输血治疗。

2.2 两组治疗前后血清炎症反应指标比较 两组治疗前血清IL-1β、TNF-α、INF-γ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗1个月后血清IL-1β、TNF-α、INF-γ水平均较治疗前降低，且研究组均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

单位：ng/mL

2.3 两组治疗前后血清D-D、FDP、AT-Ⅲ水平比较 两组治疗前血清D-D、FDP、AT-Ⅲ水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗1个月后血清D-D、FDP水平均较治疗前降低，且研究组均低于对照组，AT-Ⅲ水平均较治疗前提高，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组治疗前后APACHEⅡ、BI、GQOL-74评分比较 两组治疗前APACHEⅡ、BI、GQOL-74评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗1个月后APACHEⅡ评分均较治疗前降低，且研究组低于对照组，BI、GQOL-74评分均较治疗前提高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

单位：分

2.5 两组治疗前后肝肾功能指标比较 两组治疗前血清AST、ALT、Cr、BUN水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组治疗1个月后血清AST、ALT、Cr、BUN水平均较治疗前降低，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

2.6 两组治疗后1年预后情况比较 研究组治疗后1年病死率、再次手术或介入治疗发生率均低于对照组(P<0.05)。详见表6。

表6 两组治疗后1年预后情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

主动脉夹层动脉瘤是临床少见的心血管危重症，发病率为3/10万～4/10万[8]。有研究显示，主动脉夹层动脉瘤未得到有效治疗，24 h病死率约为1%，1周内病死率约为50%，2周内病死率达70%以上[9]。因此，针对主动脉夹层动脉瘤，早期发现并及时采取有效治疗至关重要。

既往治疗主动脉夹层动脉瘤包括药物与外科开放性手术。药物治疗可较快控制病人左室射血速度、收缩压，阻止夹层破裂，降低疾病危险程度，但夹层动脉瘤不断扩张及持续血流灌注假腔可引发相关并发症，病人院内死亡率达10%以上，且存活病人常需再次手术[10-11]。孟庆友等[12-13]研究显示，Stanford B型主动脉夹层动脉瘤病人药物治疗后再次手术或介入治疗发生率分别为20.00%、21.33%，与本研究结果(17.95%)相近。外科开放性手术主要使用人工血管置换受累主动脉段，创伤大，虽然手术操作及术后监护技术日趋成熟，但住院期病死率高达30%[14]。腔内隔绝术是治疗主动脉夹层动脉瘤的新方法，具有创伤小、成功率高、预后佳等优点。多项研究表明，与药物保守治疗相比，腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤，可降低病人并发症与再治疗发生率，改善预后[15-16]。本研究结果显示，研究组79例主动脉夹层动脉瘤病人腔内隔绝术均获成功，研究组治疗1个月后APACHEⅡ评分低于对照组，BI、GQOL-74评分高于对照组，治疗后1年病死率、再次手术或介入治疗发生率均低于对照组(P<0.05)，提示腔内隔绝术与药物结合治疗主动脉夹层动脉瘤具有明显优势。分析认为，单纯药物保守治疗虽可控制夹层破裂与管腔扩大，减轻动脉管壁压力，未从根本上解除病变，破裂风险依然存在；腔内隔绝术利用大血管覆膜支架覆盖近心端主动脉夹层第一破口，终止第一破口入假腔内血流，降低动脉夹层瘤破裂风险，避免残留假腔远期病变，同时扩大夹层真腔空间，恢复真腔血流，重建主动脉结构，促进正常生理功能恢复，从而改善病人预后。

有研究显示，肝肾功能不全是主动脉夹层动脉瘤病人死亡的独立危险因素[17]。本研究结果显示，研究组治疗1个月后血清AST、ALT、Cr、BUN水平低于对照组(P<0.05)，提示腔内隔绝术与药物结合治疗可改善主动脉夹层动脉瘤病人肝肾功能，可能与腔内隔绝术恢复真腔血流，扩张真腔，提高肝脏、肾脏等血管血流，改善血流动力学有关。

有研究显示，炎症反应在主动脉夹层动脉瘤病情进展中发挥着重要作用[18]。主动脉夹层动脉瘤发生时，血管内膜破裂，夹层扩展范围累及降主动脉、腹主动脉，内皮细胞大面积损伤，导致IL-1β、TNF-α、INF-γ等炎性因子大量表达[19-20]。本研究结果显示，两组治疗1个月后血清IL-1β、TNF-α、INF-γ水平均较治疗前降低(P<0.05)，且研究组均低于对照组(P<0.05)，提示腔内隔绝术与药物结合治疗主动脉夹层动脉瘤可减轻炎症状态。分析认为，腔内隔绝术可有效封闭内膜破口，从根本上解除病变，进而降低血清IL-1β、TNF-α、INF-γ表达。主动脉夹层动脉瘤发生、发展过程中伴随着凝血与纤溶活动，表现为血小板(platelet，PLT)、凝血因子、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)进行性降低，D-D、FDP进行性升高，AT-Ⅲ降低[21]。D-D可直接反映机体纤溶活性与凝血功能，FDP是纤溶亢进的分子标记物之一，二者对主动脉夹层动脉瘤鉴别诊断及预后预测具有重要作用[22]。AT-Ⅲ可下调单核细胞促炎性因子产生，促进前列环素释放，抑制中性粒细胞与内皮细胞的相互作用，减少血小板聚集及促炎因子生成[23]。本研究结果显示，研究组治疗1个月后血清D-D、FDP水平低于对照组，AT-Ⅲ水平高于对照组，这可能是病人预后改善的重要因素，具体机制有待进一步研究证实。

综上所述，腔内隔绝术与药物结合治疗主动脉夹层动脉瘤，可调节病人血清D-D、FDP、AT-Ⅲ表达，减轻炎症状态，促进病情恢复，改善肝肾功能及预后。本研究不足之处在于样本量有限、随访时间短、数据可能存在偏倚，结果有待进一步研究验证。