SuperPATH髋关节置换联合针灸巨刺运动法治疗股骨颈骨折加速康复疗效观察*

万 青，魏庆中，邹成松，宁慧君，邵水艳，陈 涛，△，易红赤，△

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021；3.昆明圣爱中医馆，云南 昆明 650031）

近年来随着医疗微创技术的大力发展，人工髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）已成为治疗髋关节疾病的重要手段之一，其疗效也得到大量临床研究证实，尤其是远期疗效良好。自James chow博士提出SuperPath入路微创髋关节置换技术以来[1]，该技术无需切断肌腱和肌肉即可进入关节囊，因其切口小、创伤少、出血量少，对软组织损伤最小，术后恢复快及并发症少等优势是目前成功的微创手术之一[2]。为进一步提高手术效果，加速术后康复，基于快速康复理念进行干预[3]，通过针灸巨刺运动法辅助SuperPATH入路微创髋关节置换术加速康复来降低患者心理和身体遭受的创伤应激，减少术后并发症，促进机体功能恢复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取云南中医药大学第一附属医院骨伤科2019—2021年SuperPATH入路微创髋关节置换治疗股骨颈骨折的患者病例，年龄≥60岁，性别不限。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①股骨颈骨折采用SuperPATH入路微创髋关节置换术的患者；②符合《骨质疏松性骨折诊疗指南》[4]中相关股骨颈骨折诊断标准，且经X线、CT或MRI等检查确诊；③伴髋部疼痛与活动受限；④自愿作为受试对象，并签署知情同意书。

排除标准：①双侧发病者；②术前有下肢静脉血栓或其它下肢血管疾病患者；③有血管、神经损伤以及骨性关节炎；④有凝血功能障碍者；⑤严重肝、肾、心、脑、肺等功能不全；不能耐受针灸治疗或禁忌症患者；针灸治疗依从性＜90%的患者；患者发生严重疾病或并发症可能影响研究结果；⑥发生严重不良事件可能影响研究结果；沟通障碍。

1.3 病例分组与盲法 采用随机化进行分组，严格按照纳入标准选择病例55例，其中4例不耐受针刺治疗，2例失访，最终纳入49例合格病例，按入院次序从 1，2，3，4，5，6……49 进行编号，应用 SPSS25.0统计软件随机生成器将49例患者随机分为针刺组（n=25）及对照组（n=24）。本试验采用疗效评价、数据录入和统计分析多方分离盲法，疗效评价由不清楚分组情况的医生进行，数据录入和统计分析分别由不同的非课题组人员进行处理。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 25.0统计软件处理，运用t检验、卡方检验与秩和检验完成统计学计算，当P＜0.05，表明存在统计学差异。

1.5 治疗方法 2组患者均选择SuperPATH入路微创髋关节置换术，手术操作由相同的医师完成，采用腰硬联合麻醉。2组患者采用同样的预防措施：术中操作轻巧，术后嘱咐患者勤翻身，强调患者早期功能锻炼。2组患者术后当天进行足趾、踝关节屈伸等锻炼，鼓励患者术后第1天借助行器不负重尽早下地行走，行肌肉收缩锻炼，如患肢的股四头肌等长收缩锻炼。对照组：术后常规抗炎、抗凝与镇痛治疗。针刺组：在对照组基础上，术后6 h予巨刺运动法治疗。针具使用1次性无菌针灸针（0.25 mm×25 mm），消毒使用1.5%安尔碘皮肤消毒剂，灭菌医用棉签。嘱患者取仰卧位，静心安神，全身放松，保持平静呼吸，于健侧下肢取居髎、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、解溪、三阴交穴针刺，并行徐进徐出手法，同时用TDP电磁波烤灯烘烤患处，并让患者做抬腿、屈膝与屈髋动作，完成3个动作为1组，每次 15～30 组，30 min/次，1次/d，连续治疗 7 d。分别在治疗前、治疗7 d、30 d回访，进行Harris髋关节评分和视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS），治疗前与治疗7 d抽取患者空腹静脉血检验血沉和C-反应蛋白。

图1 针灸巨刺运动法操作方法

2 结果

2.1 基线资料比较结果 实际纳入49例，2组患者年龄、体质指数（BMI）、性别、患部及基础疾病总体均数与率无统计学差异（年龄：t=0.67；BMI：t=1.41；性别：χ2=0.52；患部：χ2=3.43；基础疾病：χ2=0.01，P＞0.05）。见表 1。

2.2 Harris评分及VAS评分治疗前后组内与治疗后组间比较结果 对照组治疗前与回访30 d Harris评分组内比较总体均数存在统计学差异（t=17.03，P＜0.001）；针刺组治疗前与回访30 d Harris评分组内比较总体均数存在统计学差异（t=20.81，P＜0.001）。2组治疗前Harris评分组间比较总体均数无统计学差异（t=0.14，P＞0.05），治疗7 d组间比较总体均数存在统计学差异（t=5.52，P＜0.001），30 d 回访组间比较总体均数存在统计学差异（t=5.19，P＜0.001）。对照组治疗前与回访30 d VAS评分组内比较总体分布存在统计学差异（Z=4.34，P＜0.001），针刺组治疗前与回访 30 d VAS评分组内比较总体分布存在统计学差异（Z=4.46，P＜0.001）。2组治疗前VAS评分组间比较总体分布无统计学差异（Z=0.65，P＞0.05），治疗 7 d 组间比较总体分布存在统计学差异（Z=4.41，P＜0.001），30 d回访组间比较总体分布无统计学差异（Z=0.77，P＞0.05）。

表2 Harris评分及VAS评分治疗前后组内比较与治疗后组间比较

2.3 血沉及C-反应蛋白治疗前后组内与治疗后组间比较结果 对照组治疗前后血沉组内比较总体分布无统计学差异（Z=1.04，P＞0.05），针刺组治疗前后血沉组内比较总体分布无统计学差异（Z=1.81，P＞0.05）。2组治疗前血沉组间比较总体分布无统计学差异（Z=1.32，P＞0.05），治疗 7 d 组间比较总体分布无统计学差异（Z=0.7，P＞0.05）。对照组治疗前后C-反应蛋白组内比较总体分布无统计学差异（Z=1.34，P＞0.05），针刺组治疗前后C-反应蛋白组内比较总体分布存在统计学差异（Z=2.46，P＜0.05）。2组治疗前C-反应蛋白组间比较总体分布无统计学差异（Z=1.66，P＞0.05），治疗7 d组间比较总体分布无统计学差异（Z=0.08，P＞0.05）。

表3 沉血及C-反应蛋白治疗前后组内比较与治疗后组间比较

2.4 Harris评分、VAS评分、血沉及C-反应蛋白治疗7 d差值比较结果 2组治疗7 d Harris评分差值差异有统计学意义[差值 15.41，95%CI（10.15～20.67），t=5.89，P＜0.05]。2 组治疗 7 d VAS 评分差值差异有统计学意义[差值1，95%CI（1～1），Z=4.29，P＜0.05]。2组治疗7 d血沉差值差异有统计学意义 [差值4.5，95%CI（2～26），Z=2.28，P＜0.05]。2组治疗7 d C-反应蛋白差值差异无统计学意义 [差值6.61，95%CI（-30.05～16.83），t=0.57，P＞0.05]。

表4 Harris评分、VAS评分、沉血及C-反应蛋白治疗7 d差值比较

2.5 Harris评分及VAS评分30 d回访差值比较结果2组30 d回访Harris评分差值差异有统计学意义[差值 10.46，95%CI（4.54～16.38），t=3.56，P＜0.05]。2 组30 d回访VAS评分差值差异无统计学意义 [差值0，95%CI（0～1），Z=0.37，P＞0.05]。

表5 Harris评分及VAS评分30 d回访差值比较

2.6 并发症 对照组发生术后伤口愈合延迟3例、术后发热1例、术后胃肠功能紊乱1例；针刺组无并发症。

3 讨论

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），又称快通道外科（fast track surgery，ZRS），意思是降低手术对患者所产生的应激反应，是加速康复的一种治疗理念。

3.1 中医论治基础 中医学认为机体受到损伤后血溢脉外成为离经之血，风寒湿邪聚而成疾，导致经脉不通、气血不运[5]，瘀血壅滞和气机受阻而瘀血滞留局部，形成瘀块侵犯骨关节，出现疼痛和僵硬等症状。巨刺法是一种左病取右，右病取左的针刺方法。《素问》中记载：“痛在于左而右脉病者，巨刺之”、“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”。在《内经》理论指导下针刺健侧下肢与病变部位相关的腧穴，故选居髎、血海、风市、阳陵泉、阴陵泉、足三里、解溪、三阴交穴针刺，并以徐进徐出手法行针贯通阴阳，调动经气运行，疏通瘀滞的气血。熨引法出自《素问·血气形志篇》云：“病生于筋，治之于熨引”，有温通经络、散寒止痛的功效。经络是气血运行的通道，输布精微物质濡养脏腑、骨髓、筋肉和肌肤。《针灸大成》曰：“络脉传注，周流不息，故经脉者，行气血，通阴阳，以荣于身者也。”本法所选腧穴均能治疗肢体肿痛、无力、拘急、不能上举等病症，对治疗本病有针对性和靶向性效果。

针灸巨刺熨引法全程以经络为路线，以腧穴为站点，以巨刺法为运载，以熨引法为辅助，形成一个疏通经络、调节脏腑气血的治疗链。气血调和则邪祛人安，恰如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所说：“若五脏元真通畅，人即安和。”

3.2 SuperPATH入路微创髋关节置换术后加速康复的关键 ERAS有赖于多学科的参与，包括微创入路小切口、熟练的手术操作、中医围手术期干预、综合康复护理以及运动锻炼等内容。

3.2.1 微创入路小切口与熟练的手术操作 Super-PATH入路微创手术切口小，手术时间短，出血量少，引流液少，始负重时间早[6]。手术入路损伤轻，不切断任何肌肉，并且保留了完整的关节囊，关节稳定性好，功能恢复快，出血量少，故能减轻术后疼痛。身体条件好的患者，在麻醉过后即能下地行走，无体位禁忌，提高康复效果[7]。此入路微创术式符合现代医学的微创理念，对股骨颈骨折髋关节置换后的早期康复起到有利作用[8]。SuperPATH入路微创手术不同于传统入路手术，要求术者有较高的技术水平和操作技能，学习曲线较长，必须在熟练掌握传统术式的基础上，经过长期学习和实践方能掌握[9]，并且对相关微创器械能够熟练地应用，同时需要麻醉医师和手术室医护人员的高度配合[10]。

3.2.2 中医干预的优势 针灸通经络、活气血，改善血液循环。中医药治疗影响血液流变学指标，调节血清TRAP、ALP水平，可能是促进骨折愈合，改善髋关节功能的主要机制[11]。中医“扶正祛邪”贯穿其中，通过针灸治疗扶持正气调整身体机能，提高患者机体免疫力与抵抗力，为术后康复创造更好的条件，并有效降低术后应激、疼痛和肠麻痹、病死率和并发症对术后康复的影响[12-13]。近20年来中西医结合研究[14-16]，

积累了4 000多例以中医为主的保髋治疗经验，以及联合SuperPATH微创手术治疗，有效缩短康复时间。中医药对防治术后感染、术后胃肠功能紊乱、创口延迟愈合等方面独具优势[17]，近10年10 000多例外科手术实践研究，证实了中医联合外科手术能提高手术效果和加速康复，有助于现代中西医结合外科的发展[18]。

3.2.3 运动锻炼的作用 髋关节置换术后越早起床活动有助于加速康复，可缩短住院时间[19]。针刺结合运动疗法，活动关节促进关节内滑液生成，营养关节软骨，通过抑制脊髓和脑干内致痛物质的释放提高痛阈，有抗炎、消肿、止痛的功效[20]。同时运动疗法也有效缓解关节内部粘连，增加屈伸活动范围，有效地提高肌肉力量和耐力，加强关节的稳定性[21]。

3.3 研究的局限性 本研究由于条件有限，病例样本量的纳入较少，研究结果可能会出现一定的误差；缺乏对远期疗效的观察和评价；尚未对促进骨痂愈合与改善骨密度的疗效评价，以及对针灸巨刺运动法作用机制的深入研究。

3.4 结论与展望

3.4.1 结论 实际纳入49例，2组患者年龄、BMI、性别、患部及基础疾病总体均数与分布无统计学差异（P＞0.05），说明研究分组均衡，基线资料具有可比性。2组治疗前Harris评分及VAS评分总体均数与分布无统计学差异（P＞0.05），说明治疗前患者病情基本相同。2组治疗前后harris评分与VAS评分组内比较均有统计学差异（P＜0.05），说明2组患者治疗后髋关节功能较治疗前有所改善，疼痛程度也有所减轻。2组治疗7 d与30 d回访Harris评分组间比较总体均数异存在统计学差异（P＜0.05），以及治疗7 d与30 d回访差值差异有统计学意义（P＜0.05），说明接受针刺治疗患者的髋关节功能恢复优于常规治疗患者。2组患者治疗7 d VAS评分总体分布存在统计学差异（P＜0.05），以及治疗7 d差值差异有统计学意义（P＜0.05），说明接受针刺治疗患者在治疗7 d后疼痛减轻程度优于常规治疗患者。2组患者治疗30 d VAS评分总体分布无统计学差异（P＞0.05），以及回访30 d差值差异无统计学意义（P＞0.05），说明无论是否接受针刺治疗，经过30 d的康复期，疼痛减轻程度基本一致，无明显差异。2组患者治疗7 d血沉差值差异有统计学意义（P＜0.05），针刺组治疗前后C-反应蛋白组内比较总体分布存在统计学差异（P＜0.05），说明针刺治疗可能有降低血沉与C-反应蛋白的作用，达到减低炎症反应的效果，也许因为样本量太少或观察时间太短导致证据不够充分，所以仍需进一步证实。

本研究结果表明SuperPATH入路微创髋关节置换术联合针灸巨刺运动法治疗股骨颈骨折改善髋关节功能、减轻疼痛，减少术后并发症，能降低红细胞沉降率与C-反应蛋白，可能具有降低炎症反应的作用，进而加快术后康复。

3.4.2 展望 骨科康复治疗的过程中，多学科康复团队的参与非常重要[22-23]。现今美国的康复体系已形成医院-中心-社区三级网络，在综合医院临床病房开展急性康复，把病情平稳的患者转移到康复病房进行治疗，出院后的患者在社区医疗机构后续康复治疗[25-26]。参照香港明爱医院为例，骨伤科术后患者在急诊病房短期留观，病情平稳后随即转入康复病房进行康复治疗，出院后以社区医疗康复与返院随诊相结合，持续提供康复治疗。中医疗法对术后康复具有独特的优势与良好疗效，针灸巨刺运动法附合髋关节置换术后尽早活动的康复特点，值得推广使用和深入研究。希望中医药在未来ERAS发展中有更多的参与空间，发挥我国中西医结合体系在外科中的优势。