创伤后住院患者静脉血栓栓塞症风险预测模型的系统评价

方倩云 钭晓帆 何巧 于红英

创伤患者由于血液高凝状态、固定和静脉损伤，有发生静脉血栓栓塞症的风险[1]。研究显示创伤性脑损伤患者静脉血栓栓塞症发生率3.8%～12%[2]。由于多数静脉血栓栓塞症患者早期没有明显的症状和体征，很难直接被医护人员识别，因此有效的风险预测尤为重要。良好的风险预测可迅速而准确地确定高危患者，为实施针对性的预防措施提供参考[3]。本次研究系统分析评价创伤后住院患者静脉血栓栓塞症风险预测模型的研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Wiley Online Library、CINAHL、Scopus、万方、中国知网、维普。检索时间限定为建库至2021 年4 月3 日。辅以手工检索。中文检索词：病人、患者、住院病人、住院患者、院内、深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症、静脉血栓栓塞症、预测、预测模型、预测因素、危险因素。英文检索词：patient*，client*，inpatients*，hospitalization*，hospitalized，venous thrombosis，venous thromboses，phlebothrombosis，deep vein thrombosis，deep venous thrombosis，deep venous thromboses，pulmonary embolism*，pulmonary thromboembolism*，pulmonary thromboembolism，venous thromboembolism，predicting，prediction，predict，predictive，predictive model，prediction model，prognostic model，prediction rule，predictive rule，predictive score，risk prediction，risk assessment，risk score，risk factor*，以主题词和自由词相结合的方式进行检索，文献检索语种为中文和英文。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为创伤后住院患者；②研究内容关于创伤后住院患者静脉血栓栓塞症风险预测模型的构建；③预测模型建立后经过内部和/或外部验证，结局指标包括受试者工作特征曲线下面积（area under the curve，AUC）或是灵敏度和特异度或是阳性预测值和阴性预测值；④文献语种为中文和英文。排除标准：①只分析危险因素，但未进行风险预测模型构建的研究；②数据不完整，或未报告风险预测模型的构建过程或方法；③研究类型为评论、综述、系统评价、Meta分析、动物研究等；④模型包含的预测变量＜2 个。

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名研究员根据纳入排除标准独立筛选文献，如果意见不一致，两名研究员进行商讨，必要时由第3 名研究员评断。提取纳入研究的作者姓名、发表年份、作者国家、模型简称、研究对象、样本量、诊断方法、AUC、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、研究类型、建模方法、危险因素赋分/风险分层方法、预测因子个数和具体的预测因子。

1.4 质量评价 由2 名研究员根据同一质量评价工具对文献质量单独进行评估，意见不一致时由第3 名研究员评断。采用QUADAS-2 评价纳入风险预测研究的偏倚风险，评价内容包括偏倚风险评估和临床适用性评估[4]。

2 结果

2.1 文献检索结果 研究共检索出9 749 篇文献，剔除重复文献后剩余5 763 篇。初筛时，通过阅读文题和摘要排除5 732 篇，对剩余的31 篇文献全文进行阅读分析后，21 篇被排除（未进行模型验证9篇、为模型应用或验证11 篇、数据不完整1 篇）。本次研究最终纳入相关文献10 篇[5～14]。纳入文献的基 本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价 因1 篇模型构建方法为Delphi法[8]，部分领域无法评估偏倚风险，仅对临床适用性进行评估。剩余9 篇文献在偏倚风险评估方面：病例的选择6篇[5～7，9～11]为低风险、2 篇[13,14]为 不清楚风险、1 篇[12]为高风险；待评价的诊断试验5 篇[6，9，10，13，14]为 低风险、4 篇[5，7，11，12]为不清楚风险；金标准6 篇[6，7，9，11～13]为低风险、3 篇[5，10，14]为不清楚风险；病例流程和进展情况4 篇[6，7，12，13]为低风险、4 篇[5，9，10，14]为不清楚风险、1 篇[11]为高风险；总的偏倚风险评估中，仅有1 篇[6]为低风险偏倚，其余均为存在风险偏倚。

在临床适用性评估方面：病例的选择5 篇[5，7～10]为低风险、5 篇[6，11～14]为高风险；待评价的诊断试验3 篇[6，7，9]为低风险、6篇[5，8，10～12，14]为不清楚风险、1篇[13]为高风险；金标准6 篇[5～8，10，13]为低风险、3 篇[9，11，14]为不清楚风险、1 篇[12]为高风险；总的临床适用性评估中，仅有1 篇[7]为低风险、其余均为存在风险。总的来说，临床适用性评估中病例的选择领域高风险比例较大。

2.3 纳入文献的建模情况和预测因子见表2

表2 纳入文献的建模情况和预测因子

续表2 纳入文献的建模情况和预测因子

由表2 可见，纳入文献的模型预测结果呈现方法不尽相同。预测因子最少纳入4 个，最多纳入30 个，预测因子出现频率较高的5 个变量依次为年龄、下肢损伤、肥胖或BMI、损伤程度（包括损伤程度评分）和手术。

3 讨论

本次研究纳入的10 项模型可较灵敏地预测创伤后住院患者静脉血栓栓塞症的发生，并且多数研究构建预测模型时采用了logistic回归分析，研究设计较为系统和严谨。但由于各研究报告信息的缺失，研究地区、对象、预测结果等的差异，纳入的模型构建研究存在不同程度的风险偏倚和临床适用性风险。主要原因可能为部分研究未对研究对象年龄和创伤范围进行限定。因此，未来模型构建研究可按照权威的偏倚风险评估工具并遵循预测模型报告规范，加强研究对象选择的严谨性，使研究信息尽可能多地呈现，从而提高创伤后住院患者静脉血栓栓塞症风险预测模型研究的质量。

由于研究对象和研究设计的差异，各研究纳入的预测因子个数和种类不尽相同，但也有部分预测因子在多个模型中同时出现。年龄、下肢损伤、肥胖或BMI、损伤程度和手术是静脉血栓栓塞症风险预测模型中纳入较多的预测因子，与既往多个研究结果相似[15～17]，提示临床医护人员应加强对高龄、肥胖、下肢损伤、损伤程度重和手术患者进行评估和干预，以及时有效避免此类住院创伤患者静脉血栓栓塞症的发生。由于纳入模型多为近5 年构建，尚处于发展阶段，其临床应用较少，未得到一致认可，仅部分国外研究构建的创伤后住院患者静脉血栓栓塞症风险预测模型逐渐在临床得到应用，但并未被推广。因此，国内临床医护人员在选择静脉血栓栓塞症风险预测模型前，需要对预测模型进行进一步验证；同时，需要结合临床实际，探讨适合于中国人群的创伤后住院患者静脉血栓栓塞症风险预测模型。

本次研究存在以下不足之处：语种局限于中文、英文，可能导致国外的部分研究未被纳入；部分研究因没有呈现模型构建过程、模型验证而被排除，可能遗漏部分高质量的预测模型，以上可能会造成选择偏倚。由于不同研究纳入标准、研究设计、模型评价等的不同，本次研究仅进行了描述性分析，未将结果汇总进行meta 分析，尚不能确定哪一种预测模型适合国内人群。

综上所述，本次研究纳入了10 个经过验证的创伤后住院患者静脉血栓栓塞症风险预测模型，系统分析和评价了方法学质量、模型构建的方法、模型纳入的预测因子等，结果显示创伤后住院患者静脉血栓栓塞症风险预测模型的研究仍处于发展阶段，目前尚无可直接应用于中国人群的模型。未来可将已构建的创伤后住院患者静脉血栓栓塞症风险预测模型在多中心、不同人群中进行验证并使用，或开发各方面性能优良、可行性强的静脉血栓栓塞症风险预测模型。