浙江省农村订单定向全科住院医师规范化培训医师现状调查

胡佳敏 邱艳 任菁菁

2010 年，国家教育部等6 部门启动实施农村订单定向医学生免费培养工作[1]，此后报考农村订单定向医学生逐年增多。随着时间推移，部分医学生已本科毕业进入住院医师规范化培训（以下简称住培）阶段学习，浙江省内本科定向临床医生由温州医科大学仁济学院2010年承办招生，2010～2021年总计招收本科农村订单定向临床医学生约2 000 余名，截止2020 年7 月毕业680 余名，完成住培360 余名，正在住培320余名。2013年开始，浙江省杭州医学院、绍兴文理学院等陆续承办本科定向医学生的招生，专业包括中医科、影像医学、预防医学、儿科学等。现高校有较多订单定向医学生课程设置[2]，也有下沉基层意愿及行动方面的研究[3]。然而，对于订单定向全科医师住培期间的能力评估、综合满意度及心理健康状态方面的研究较为少见。本次研究拟通过问卷调查对订单定向全科住培医师的岗位胜任力、住培单位的满意度及心理状况进行评估，分析并探讨现存的问题及不足，为完善农村订单定向全科住培制度及毕业后教育提供借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 在2021 年1 月，调查浙江省内高校免费定向本科临床医学专业毕业并正在浙江省各级医院进行住院医师规范化培训的全科医生。

1.2 调查方法 采用整群方便抽样方法进行网络问卷调查。调查问卷内容包括全科住培医师的基本信息、临床与科研能力、对住培单位的满意度及心理状况进行评估。心理状况调查采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[5]评定，50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，70 分以上为重度焦虑。

1.3 质量控制 手机微信调研平台由第三方机构提供，并负责数据输出。部分问题根据答案设计了关联逻辑，其余问题需按序依次回答，否则无法进入下一题。在正式调查前进行网络问卷试填，检测操作合理性和平台稳定性，并进行相应修改。调查员经过项目组培训，负责线上或现场解释问卷内容和选项含义。问卷填写质量控制方法采用限制问卷填写时间，70 s以内完成问卷者视为无效问卷。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 本次调查共回收226 份问卷，其中有效问卷190 份，有效回收率为84.07%。其中男性80 名（42.11%），女性110 名（57.89%），平均年龄为（26.82±2.69）岁。住培第1年60名（31.58%），第2 年73 名（38.42%），第3 年57 名（30.00%）。住培期间，每天平均工作时间小于6 h有26 名（13.68%），6～9 h 有134 名（70.53%），9 h以上30 名（15.79%）。发表过文章的有31 名（16.32%），未发表文章159 名（83.68%）。可独立完成常规技能操作的有111 名（58.42%），可独立完成门诊接诊有95 名（50.00%），有参加外单位的面试有83 名（43.68%），有违约意愿有123 名（64.74%），有焦虑情绪有74名（38.95%）。

2.2 不同住培年资间农村订单定向全科医师临床与科研能力比较见表1

表1 不同住培年资间农村订单定向全科医师临床与科研能力比较/名（%）

由表1 可见，不同年资住培医师的常规技能操作能力和发表文章能力比较，差异均无统计学意义（χ2分别=2.86、2.69，P均＞0.05）。不同年资住培医师的独立接诊能力比较，差异有统计学意义（χ2=11.86，P＜0.05），其中第3 年和第2 年住培医师的接诊能力高于第1 年，差异均有统计学意义（χ2分别=11.87、4.74，P均＜0.05），第3 年与第2 年住培医师的接诊能力比较，差异无统计学意义（χ2=2.18，P＞0.05）。

2.3 2021 年订单定向全科住培医师违约意愿分析见表2

表2 订单定向全科住培医师违约意愿分析/例（%）

由表2 可见，收入满意度方面，有违约意愿与无违约意愿的调查对象比较，差异有统计学意义（χ2=19.08，P＜0.05），参加外单位面试的与未参加外单位面试的调查对象比较，差异有统计学意义（χ2=15.57，P＜0.05）；对住培单位给予关注的满意度方面，参加外单位面试与无参加外单位面试的调查对象间比较，差异有统计学意义（χ2=18.48，P＜0.05）。

2.4 农村订单定向全科住培医师心理状态见表3

由表3 可见，农村订单定向全科住培医师中，不同性别的焦虑程度比较，差异无统计学意义（χ2=2.29，P＞0.05），不同住培年资、收入满意度的焦虑程度比较，差异均有统计学意义（χ2分别=15.52、36.35，P均＜0.05），对住培单位的关注满意度不同，其焦虑程度也不同，差异有统计学意义（χ2=45.80，P＜0.05）。

表3 不同特征的订单定向全科住培医师心理状态分析/例（%）

3 讨论

农村订单定向医学生的培养是我国深化医改的一项重要政策，是“保基本、强基层”、加强基层医疗人才队伍建设、建立分级诊疗制的重要举措，也是高等医学教育人才培养的一种特殊形式。浙江省开展10 年来，第一二届毕业生已完成住培，而多数研究着重在高校的培养模式，以及就业后订单定向医学生是否留得住，很少提及住培阶段农村订单定向医学生的现状。本次调查注重农村订单定向医学生在住培阶段的临床学习能力、科研能力、收入满意度、住培单位满意度以及心理状态，较真实反映住培阶段学生的各方面状况，为完善农村订单定向全科住培制度及毕业后教育提供借鉴。

随着第三代教育改革提出以胜任力为导向的教育理念后，基于胜任力的医学教育和人才培养模式成为全球发展趋势，以胜任力为本的培养模式成为国内外毕业后医学教育的主要目标。在发达国家，全科医师培养使用较多的岗位胜任力模型有世界家庭医师组织树模型、美国医学教育鉴定委员会、英国皇家全科医师学会、澳大利亚皇家全科医师学会和加拿大皇家医学院等[4]，其中基本岗位胜任力即应用专业知识和技能是全科医师必备的一项基本技能。

本次调查结果显示，仅一半左右的订单定向全科住培医师可以独立完成病人接诊及常规技能操作。进一步分析则发现，第3 年与第2 年全科住培医师的独立接诊能力优于第1 年全科住培医师（P均＜0.05），而第2 年与第3 年全科住培医师的独立接诊能力无明显差异（P＞0.05），说明第1 年进入临床培训是全科住培医师独立接诊能力培养的关键阶段，到临床第2 年第3 年，独立临床接诊的能力趋向稳定。美国医学教育强调早期接触临床，鼓励医学生独立诊治患者，培养独立的临床思维能力[5]，充分说明了临床实践的重要性。随着年级的升高，进入临床的时间延长，理论与实践教育紧密结合的方式，可使学生将理论知识与临床实践融会贯通，有利于培养医学思维模式，增进临床诊疗技能的掌握，并提高其学习积极性和学习效率[6]。本次调查结果显示，各年资间全科住培医生基本常规操作比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明全科住培医生在各阶段的基本规范操作能力无明显差别，原因分析是常规四大穿刺技能操作是本科阶段要求掌握的技能，全科医师进入住培时大多已很好地掌握了该技能。

除应用专业知识和技能外，随着医学模式的转变，全科医师面临的临床问题多种多样，要深入全面地诊治疾病，势必要求全科医师以科学研究为基石，把握好医学研究的前沿动态，掌握一定的科研能力，以利于在工作中以科学的思维和适当的方法在临床工作中发现问题，解决问题，促进全科医师诊疗与服务水平的提升，促进对患者管理模式和服务模式的转变。本次调查结果显示，以发表论文数观察全科住培医师的科研能力发现，农村订单定向全科住培医师的科研能力较薄弱，仅16.32%的全科住培医师发表过论文，且各年资间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明全科住培医师的科研能力无明显差异，均较薄弱。这与金光辉等[7]、赵家义等[8]研究结果一致，以上调查结果均反映出我国目前全科住培医师科研能力尚存在两方面的问题：科研水平有限，缺乏科研技能和培训；社区卫生服务中心的研究方向较为单一。为此，有专家建议从以下几方面培养全科医师的科研能力：积极参加全科医学学术会议，吸收经验探讨科研方向；与医学院校或高等级综合医院开展合作，提升全科医师科研意识和科研素质[9]。

本次调查还发现，有近2/3 的全科住培医师有违约想法，并且将近一半的全科住培医师已经参加外单位面试，与国内其他研究结果显示的定向医学生到基层工作意愿较低相似[10]。既往研究表明，专业选择意愿及职业价值观会影响农村订单定向医学生的专业认同感，基于专业认知教育、价值观培养及职业生涯规划和心理辅导的综合干预措施，能有效提高其专业认同感[11]。本次调查进一步分析发现，全科住培医师有无违约想法与收入满意度有关，是否参加外单位面试也与收入满意度相关。因此，有关部门应完善定向政策和长期激励机制，加强定向医学生职业道德和思想教育，可增加其对专业的热情。

住培阶段是医学生成长为合格全科医师的重要转折阶段，不仅应重视其临床与科研能力，更应重视并维护他们的身心健康。本次调查发现，全科医师住培期间大多存在焦虑状态。进一步分析发现，全科医师的焦虑程度与收入满意度及住培单位给予的关注度太少有关（P＜0.05），收入不满意的全科医师中，重度焦虑比例较高。这与张磊等[12]研究结果相似。

综上所述，目前多数低年级农村订单定向全科住培医师岗位胜任力不足、科研能力薄弱、职业认同感较低，且对未来存在一定的焦虑。因此，建议住培单位应加强对农村订单定向尤其低年级全科住培医师的重视与关怀，组织开展全科继续医学教育维持和提高临床能力[13]，此外，政府继续加强相应的激励措施，减轻他们对未来的焦虑。