输卵管再通术对近端输卵管阻塞不孕症临床治疗结局的影响

周 妮，侯月敏，乞艳华，刘 强，邬晋芳*

(1.西安交通大学第二附属医院 a.妇产科;b.超声科;c.介入中心,西安 710004；2.西安交通大学第一附属医院妇产科，西安 710000)

近端输卵管阻塞(proximal tubal obstruction，PTO)占输卵管阻塞的10%～25%[1]，主要是由于黏液栓和其他不定形物质、子宫输卵管口痉挛、结节性输卵管峡部炎症、盆腔炎性疾病或子宫内膜异位症产生纤维化导致的解剖学阻塞[2]，包括间质部、峡部及壶腹部近端梗阻[3]。输卵管再通术(fallopian tube recanalization，FTR)[4]属于非血管介入手术范畴，在临床治疗输卵管近端阻塞疾病中疗效确切，自然妊娠率与体外受精相当，具有方便性、经济性、一次疏通可多次妊娠等优势，有指南将其作为PTO的一线治疗方法[5]。输卵管再通术后1年内再阻塞率约20%～30%[6-7]，故深入研究输卵管再通术后如何尽快妊娠尤为重要。本研究通过回顾病例，探讨输卵管再通术后患者自主妊娠方式的选择、不同妊娠方式妊娠率的区别以及影响妊娠的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性随机收集2019年7月至2021年12月于西安交通大学第二附属医院行FTR双侧输卵管通畅的患者93例，通过病例系统或电话进行随访，其中61例选择自然受孕，32例因个人原因选择促排卵周期的宫腔内人工授精(intrauterine insemination,IUI)。纳入标准：年龄21～48岁,符合近端输卵管阻塞性不孕诊断,即子宫输卵管造影结果判断由生殖医生及放射科医生共同确诊为近端输卵管(间质部、峡部或壶腹部近端)完全阻塞的患者，签署知情同意书。排除标准:因输卵管结扎而导致近端输卵管阻塞者，经子宫输卵管造影确诊为输卵管通而不畅或输卵管远端阻塞的患者，先天性生理畸形或缺陷，遗传、男性因素导致不孕症，生殖器或盆腔急性感染期，碘过敏者。将自然受孕者作为对照组(61例)，促排卵周期的IUI者作为观察组(32例)。

1.2 研究方法

1.2.1 FTR治疗 排除禁忌后，患者于月经干净3～7d行FTR治疗。取仰卧截石位，术前30min予以哌替啶100mg肌注，外阴及阴道内常规消毒后铺无菌巾，放置阴道窥器，用宫颈棒扩开宫颈，将子宫造影导管置于宫腔，利用造影导管球囊封闭宫颈峡部，连接高压注射器(造影剂流速lmL/s，总量10mL，压力100mmHg)。患者屏气，经高压注射器向宫腔内注入碘海醇行宫腔造影，显示宫腔形态及输卵管阻塞部位。利用美国COOK公司输卵管介入再通套件将微导丝置入阻塞的输卵管，机械性开通输卵管阻塞部位，在微导丝引导下将微导管引入输卵管近端，撤出微导丝。利用高压注射器经微导管行输卵管造影，见该侧输卵管全程显影，较多量造影剂溢入盆腔，经微导管向输卵管注入混合液：丹参注射液10mL、地塞米松5mg、庆大霉素8万u,糜蛋白酶4000u。同法行右侧输卵管再通后造影，输卵管全程显影良好，较多量造影剂溢入盆腔，经导管注入上述混合液，手术结束。

1.2.2 促排卵周期的IUI 患者采用来曲唑或克罗米芬促排卵。卵泡生长情况和子宫内膜厚度通过阴道B超监测，记录优势卵泡数，均予以单次排卵后授精，B超确认排卵后24h内行IUI。

1.2.3 数据收集及观察指标 数据均来自电子病历系统(东华HISI系统)，如年龄、不孕年限、不孕类型、孕次、产次、腹部手术史、术前输卵管阻塞程度、基础卵泡刺激素(bFSH)、基础雌激素(bE2)、抗苗勒管激素(AMH)。不同受孕方式妊娠率、妊娠结局的比较，妊娠率相关预测因素的分析。

2 结 果

2.1 患者的一般资料比较 对照组和观察组患者的年龄、不孕年限、不孕类型、孕次、产次、术前输卵管阻塞、腹部手术史、bFSH、bE2、AMH比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组妊娠率及妊娠结局比较 观察组和对照组的妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(χ2=0.169，P=0.681)。两组中均无双胎及宫内合并宫外孕，本研究将稽留流产、生化妊娠、自然流产统一划分为流产组，两组的足月活产、流产、异位妊娠率比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组妊娠率及妊娠结局的比较[n(%)]

2.3 时间分层后妊娠率的比较 按受孕时间分为术后1～6月妊娠、术后7～12月妊娠。术后1～6月，两组的妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后7～12月，两组的妊娠率比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者中，术后1～6月的妊娠率均高于术后7～12月(P<0.05),见表3。

2.4 妊娠率相关影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示，女性年龄、不孕类型、孕次、产次、术前输卵管阻塞程度、bE2、AMH是妊娠率的预测因素(P<0.05),见表4。

表4 妊娠率预测因素的单因素分析

2.5 多因素logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析。结果显示，妊娠率随着年龄增长、输卵管阻塞程度有降低趋势，而随着AMH的增加有升高趋势,见表5。

表5 妊娠率预测因素的多因素logistic回归分析

3 讨 论

输卵管粘连、阻塞等原因导致的不孕称为输卵管性不孕,约占25%～35%[8]。FTR治疗PTO安全性好、成功率高、操作简单、无创伤，已广泛应用于临床，并取得了满意疗效[9]。然而术后1年较高的阻塞率也引起了大家的关注，介入术后如何让患者在最佳受孕时间妊娠一直是关注的热点。

本研究显示，自然受孕和宫腔内人工授精助孕的妊娠率和妊娠结局比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者中术后1～6月的妊娠率均高于术后7～12月(P<0.05)，这与赵玉峰等[10]研究结果相同。本研究进一步分析显示，受孕时间在术后7～12月时，促排卵周期IUI的妊娠率明显高于自然受孕(P<0.05)，受孕时间在术后1～6月时，两者的妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示对于输卵管再通术后输卵管通畅的患者，自然受孕应是首选，若半年未孕，应积极予以干预，尝试宫腔内人工授精或体外受精。

本研究还显示，影响FTR术后妊娠率的关键预测因素是女性年龄、输卵管阻塞程度、AMH。卵巢储备功能是人类生育潜能的主要影响因素，年龄是影响卵泡数量及质量最重要的因素[11]。女性生育能力从32岁开始逐渐下降，37岁以后下降速度加快[12-13]。抗苗勒管激素(Anti-Mullerian Hormone，AMH)主要作用是抑制原始卵泡的募集，并通过降低生长卵泡对FSH的敏感性，参与调控卵泡的发育，目前在妇产科领域的应用主要在评估卵巢功能及协助诊断卵巢相关疾病方面[14]。输卵管是精卵结合及受精卵、胚胎早期发育的主要场所，输卵管肌层的节律性蠕动，上皮纤毛的摆动，及其分泌的输卵管液流动，是保证精子输送、卵子摄取以及胚胎游走的重要因素[15-16]，故输卵管的通畅对怀孕至关重要。本研究显示，女性年龄与妊娠率呈负相关，年龄越大，妊娠的概率越低(OR=0.608，95%CI为0.398～0.930)；AMH与妊娠率呈正相关，AMH越大，妊娠的概率越大(OR=6.424，95%CI为1.195～35.663)；输卵管阻塞越严重，妊娠率越低(OR=0.273，95%CI为0.80～0.936)。本研究与AI-Omari等[17]及李娟等[18]研究结果不同，他们认为，妊娠率与年龄、不孕类型、输卵管病变、输卵管开通情况及盆腔弥散情况均无相关性，但在年龄<35岁时，不孕类型及持续时间是介入术后妊娠率的影响因素，导致不同结果的原因可能是研究方法不同。本研究没有进行年龄分层后相关因素的分析及纳入变量的差异，后续将建立大样本量的妊娠率个体化列线图预测模型进行验证。因此，对于输卵管阻塞不孕患者，输卵管再通术后还应根据女性年龄、卵巢功能、输卵管阻塞程度等指标制定个体化治疗方案，使其尽快妊娠。

综上所述，输卵管再通术后前半年的妊娠率高于后半年，半年后自然受孕的妊娠率低于促排卵周期IUI的妊娠率，女性年龄、输卵管阻塞程度、AMH是输卵管再通术后成功妊娠的独立危险因素。建议输卵管再通术后自然妊娠，若半年未孕，积极予以干预，尝试宫腔内人工授精或体外受精。输卵管再通术后双侧输卵管通畅者符合以下任何一项：年龄≥35岁、术前双侧输卵管阻塞、卵巢功能减退、再通术后半年仍未怀孕者，建议行宫腔内人工授精,必要时试管婴儿助孕。本研究系一项回顾性研究，未来还需更多前瞻性、多中心、大样本量的研究来进一步评估和验证其可行性。