子宫前壁肌瘤导致妊娠子宫嵌顿1例病例报告

朱 晔,尹秀菊,张晓红

(北京大学人民医院妇产科，北京 100044)

1 病例简介

患者，31岁，G1P0。孕前B超提示子宫前壁肌瘤约6cm，未予处理。孕13周超声提示子宫多发肌瘤，最大者位于前壁，8.1cm×8.8cm×7.2cm，未处理。患者因停经15+周突发腹痛、排尿困难，超声提示：子宫明显呈过度后倾后屈，宫底位于阴道后方，可疑子宫嵌顿症。患者曾于外院尝试手法复位失败，膝胸卧位后症状明显好转。产科查体可触及巨大的子宫肌瘤位于子宫前壁、脐右下方，直径约10cm，质韧，无压痛等不适。阴道检查可及宫颈重度前移于耻骨联合后方，暴露困难，阴道后穹窿饱满，可触及质软宫体。超声显示胎盘位于后壁，子宫前壁中段可见多个低回声结节，大者直径9.1cm，于最大子宫肌瘤处宫体向后反折，将宫腔分为上下两部分，下段宫腔处于闭合状态，胎儿位于子宫上段。下段宫腔后壁与上段宫腔后壁紧密相贴。见图1。

图1 超声及MRI

结合患者病史、查体及辅助检查诊断子宫嵌顿症。入院后尝试结肠镜复位失败，遂行全麻下腹腔镜吊带提拉结合经阴道手法复位基本成功。定制一条50cm×5cm无菌无弹力纱布带，通过“trocar”将此纱布带放置于子宫后壁与宫颈后壁之间，术者向患者头侧提拉纱布带，结合助手阴道内向上对子宫后穹窿的子宫底部加压，手术成功。术后予抗炎、抑制宫缩治疗。术后当日及术后第5d复查超声：胎头上升至骶骨，部分宫体及胎盘仍嵌顿于骶尾骨处。患者妊娠子宫较软，过度操作可能导致胎盘早剥等并发症，遂未进行再次复位。术后第7d患者突发下腹痛，超声检查发现宫体位置完全恢复正常，考虑复位成功。术后所有孕期超声均提示宫体位置正常，胎盘后壁，胎儿大小均符合孕周。孕39周试产过程中因子宫肌瘤影响胎头下降，行剖宫产终止妊娠。

2 讨 论

妊娠子宫嵌顿(incarceration of the gravid uterus，IGU)是一种罕见的妊娠并发症，是指妊娠子宫局限于耻骨联合和骶骨岬之间的盆腔，发生率为1/10 000～1/3000[1-2]。自孕14周起妊娠的子宫逐渐长入腹腔，若孕14周后子宫仍留在盆腔内则考虑为子宫嵌顿，因此妊娠子宫嵌顿常于妊娠中期被诊断出来。目前导致妊娠子宫嵌顿的原因不明，可能因素有子宫后倾、子宫肌瘤、既往盆腹腔手术史、子宫内膜异位症、盆腔粘连、既往子宫嵌顿病史、性传播疾病等[3-4]。

2.1 IGU的临床症状 子宫嵌顿女性于孕中晚期可能出现不同的临床症状，宫颈和阴道上段向头侧移位时，导致尿潴留，甚至肾积水；子宫位置异常阻碍子宫动脉的血流，增加子宫出血及宫内胎儿生长受限的风险；其他并发症，如流产、羊水过少、胎儿死亡、胎儿先露异常、胎盘异常、子宫/膀胱/宫颈破裂、剖宫产时膀胱/宫颈切口等[4-6]。本病例在孕15+周突发腹痛及排尿障碍后就诊诊断子宫嵌顿。

2.2 IGU的诊断 IGU的诊断主要基于母体临床症状和体征。在阴道检查期间，可感知子宫嵌顿独特的临床症状：子宫颈通常重度前移，位于耻骨联合后方，暴露困难；阴道后穹窿饱满可触及质软宫体；子宫底高度与妊娠孕周不符；耻骨后膀胱过度扩张。当患者出现上述独特症状时，临床医生应高度重视并考虑子宫嵌顿的可能，并行进一步的影像学检查，包括MRI及超声。这两种检查对于IGU的诊断和鉴别诊断是互补且安全的。但由于多平面成像能力、更大的扫描视野以及对于子宫与其相邻器官之间的出色对比度，MRI在诊断子宫嵌顿方面具有更好的作用[7-8]。值得注意的是，如果胎盘位于嵌顿子宫的底部，超声或MRI诊断时可能被误判为前置胎盘。

2.3 治疗 诊断IGU后，首先应尝试复位嵌顿的子宫，恢复子宫极性。复位子宫极性建议应在妊娠20周前进行，尤其是15周前成功率更高[9]。手法复位是首选治疗方式[10]，也可通过结肠镜辅助进行无创式复位。如无创复位方法失败，可通过剖腹手术或腹腔镜手术复位，但手术复位导致恢复时间延长，并可能导致母儿发病率增加。本例患者曾尝试手法+胸膝卧位+肠镜辅助复位均未成功，考虑与其子宫前壁巨大子宫有关。针对此患者，邀请妇科专家与产科专家进行充分术前评估与沟通，术中按术前讨论方式进行，手术效果满意。但需注意的是，妊娠子宫较软，术中操作应轻柔以防发生胎盘早剥等并发症，同时操作中结合超声实时监测子宫位置及胎儿状态。尝试各种方法后子宫极性仍无法纠正时，推荐的分娩方式是剖宫产。IGU的预后很大程度上取决于诊断时间。妊娠期应尽可能提前做出IGU的诊断以获得良好的预后，若在剖腹产期间首次诊断IGU时，可能会发生子宫出血，膀胱、子宫颈、阴道或子宫壁的意外损伤。成功复位后，建议患者睡眠俯卧位及清醒时尽可能保持胸膝位，以有助于保持正常的子宫位置，也可考虑置入子宫托预防复发。同时动态行超声检查确认子宫及胎儿情况，避免无法及时发现复发IGU。本例患者存在子宫嵌顿病史，且巨大的子宫肌瘤是直接原因，如有再生育意愿，建议行腹部肌瘤切除术。