斑马软镜+硬质胆道镜治疗胆管残余结石临床研究

黄国华，黄中建，张海霞，詹志超，廖丽亭，黄浦杰

（江西上饶市余干仁和医院肝胆外科，余干 335100）

胆管结石在我国广大农村地区为多发病种，研究发现，胆管结石的形成因素主要与胆道感染，胆道动力学异常及胆汁淤积等密切相关[1]。由于肝脏解剖结构复杂，致使长期以来，术后结石残留一直成为困扰肝胆外科的难题之一。根据肝脏解剖，胆管结石可分为肝内胆管和肝外胆管结石，近年来，随着腹腔镜技术和内镜取石技术的进步，肝外胆管结石的治疗逐渐简单，但肝内胆管结石处理仍然比较困难，尤其当复杂性肝管结石并发急性胆管炎时，由于感染重，胆管壁糜烂充血，手术取石风险大，术后结石更容易残留。早期，对于残留结石处理，我院大多术后采用纤维胆道镜从T管窦道进镜行碎石取石，取石效果欠佳；近年来，随着医学的发展和医疗器械的不断创新，我们联合应用斑马电子软镜和硬质胆道镜，先后从T管直接进镜，配合钬激光行碎石，取出残余结石[2]，取得比较理想疗效。本研究通过回顾分析近11年来采用不同方法对残余结石治疗的病例，以求探索一种更好疗效之治疗手段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 本组病例共62例，其中男21例，女41例，年龄27~75岁，均在我院或外院行胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术，术后1~5个月，并且T管都未拔除，T管型号24F或26F。经B超、CT或磁共振胰胆管成像确诊肝内或（和）肝外胆管结石残留，其中胆总管残留结石5例，右肝管残留结石26例，左肝管残留结石15例，左肝管合并右肝管残留结石9例，右肝管合并胆总管结石残留7例。结石直径0.5~1.5 cm，胆总管直径0.7~1.7 cm。根据手术方式将患者分为观察组（斑马软镜+硬质胆道镜经T管碎石取石）与对照组（纤维胆道镜经T管窦道碎石取石）。两组患者性别、年龄、结石分布部位等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 例数（n）性别（n）男女年龄（岁） 胆总管直径(cm)肝左叶 肝右叶结石部位（例）左右肝管 胆总管 右肝管及胆总管观察组对照组t/χ2值P值31 31 10 11 0.072 0.788 21 20 54.39±13.84 54.55±14.51 0.045 0.964 1.11±0.27 1.07±0.25 0.502 0.618 78 0.088 0.767 14 12 0.265 0.607 54 0.130 0.718 23 0.218 0.641 34 0.161 0.688

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 已行胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术，T管型号≥24F，观察组留置T管时间≥1个月，对照组留置T管时间≥2个月。经磁共振胰胆管成像、CT与腹部B超、T管胆道造影等检查证实肝内或肝外胆管结石残留，具有手术适应证。

1.2.2 排除标准 T管型号过小，T管留置时间过短，合并肝内外胆管重度狭窄，或严重营养不良，凝血功能障碍，具有其他手术禁忌证。

1.3 手术器械 德国Wolf高清腔镜摄像显示系统，德国Wolf，6.0/7.5硬质胆道镜，深圳普东光电60 W钬激光碎石机，配200 um光纤，浙江桐庐JRG-Ⅰ医用灌注泵。国产斑马电子输尿管软镜及摄像显示系统，日本奥林巴斯P20型纤维胆道镜。

1.4 手术方法 观察组采用斑马软镜联合硬质胆道镜经T管碎石取石，对照组采用纤维胆道镜经T管窦道碎石取石。

1.4.1 观察组 患者取仰卧位，采用气管插管全麻或连续硬膜外麻，术前留置胃管，常规消毒铺巾后，从T管管腔插入斑马软镜，根据CT片或磁共振片提示结石位置，寻找到肝内或肝外胆管结石，将钬激光设置能量2焦耳、频率20，医用灌注泵流量设置0.6~0.8 L/min，压力设置100~120 mmhg左右，镜下将结石粉碎（术中B超引导软镜寻找结石）。碎石完毕后退出斑马软镜，再采用硬质胆道镜从T管进入，将医用灌注泵流量设置0.8~1.0 L/min，压力设置180~220 mmhg左右，将肝内胆管结石碎片冲洗出体外，术中可配合使用取石长钳或套石网蓝取石。检查无活动性出血，术中B超检查无结石残留，手术结束，术后常规抗感染治疗，术后2~3 d经T管胆道造影或CT、磁共振检查确定无结石残留再拔出T管，若结石仍有残留则2~3 d后可再次取石。

1.4.2 对照组 患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻或局麻，常规消毒铺巾后，从T管插入斑马导丝至肝内胆管，拔出T管，沿斑马导丝从T管窦道小心插入纤维胆道镜，根据CT片或磁共振片提示结石位置，寻找到肝内或肝外胆管结石（术中B超引导寻找结石），若结石≤0.6 cm,则使用套石蓝直接取出，若结石较大，则从操作孔插入钬激光光纤，将结石粉碎后再用套石蓝取出，术毕另修剪相应型号引流管1根，从窦道重新插入胆管引流，术后2~3 d胆道造影或CT、磁共振检查确定无结石残留再拔出引流管，若仍有残余结石则3~5 d后再次纤维胆道镜取石。

1.5 观察指标 观察两组患者围手术期指标：手术时间、治疗费用、术后住院时间、一次性结石取净率；疼痛（疼痛视觉模拟评分≥4分）、胆道感染、出血、窦道撕裂胆汁漏等手术并发症发生率。患者第一次手术后复查CT、磁共振、或经T管胆道造影，判断一次性结石取净率。

1.6 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，两组间的比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗一般资料比较 观察组中30例（96.8%）患者结石一次性完全取出，1例因残留结石数目多，分布较弥散，为手术安全，控制手术时间，3 d后采用同样方法经T管行碎石取石，成功取出。对照组中17例（54.8%）患者结石一次性完全取出，14例出现残余结石，术后3~5 d又经T管窦道行纤维胆道镜下碎石取石，其中8例经2次取石，其余6例取石次数在3次及以上。观察组一次性结石取净率明显高于对照组。手术时间，术后住院时间均低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗费用观察组和对照组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者围手术期治疗一般资料比较(±s)

表2 两组患者围手术期治疗一般资料比较(±s)

组别 例数(n) 手术时间(min) 术后住院时间（d） 住院费用（元） 一次性结石取净率（%）观察组对照组t/χ2值P值31 31 34.84±11.70 69.77±15.60 9.974＜0.05 4.16±1.04 7.29±2.96 5.560＜0.05 7858.84±1193.95 7695.53±1066.36 0.565＞0.05 96.8%54.8%14.862＜0.05

2.2 两组术后并发症情况比较 术后两组患者出现的并发症有胸腔积液、腹痛、胆道感染、窦道撕裂胆汁漏、胆道出血等，观察组1例因术中钬激光灼伤胆管壁致少量出血，对照组1例为窦道损伤出血，另2例也因钬激光灼伤胆管壁出血，经过治疗均好转，观察组并发症优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

肝胆管结石手术后结石残留发生率普遍较高，文献报道约35%~50%[3]，具体原因很多，主要和以下因素有关：（1）急性炎症期行胆道探查时胆管水肿糜烂，容易胆道出血，不适于长时间取石。（2）胆管畸形狭窄，结石不易发现[4]。（3）复杂性肝管结石，且结石数目过多，分布较散。（4）合并严重肝硬化。（5）基层医院条件限制，医务人员技能有限或缺乏胆道镜及碎石设备。残留结石随着术后胆管水肿消退，肝功能改善，胆汁分泌增多，或因重力作用、体位改变，有可能逐渐下移至胆总管，重新形成梗阻，此时若拔除T型管，则窦道可能长久不能愈合，所以，对于第一次手术结石未完全取尽患者，T型管的选择与放置非常重要，更不能简单用内置管取代T管引流。在条件许可的情况下，我们是尽量采用24F以上型号T管引流，并且术中应根据取石情况判断术后残留结石大致分布，正确选择T管引流方向，以便为Ⅱ期经T管取石提供方便。关于T管放置的要求和技巧，我们具体体会如下：（1）T管放置应遵循能够形成短、粗、直窦道的原则[5]，放置位置应靠近肝门部[6]。（2）T管横臂应修剪适宜：横臂太长，影响日后斑马电子软镜进出胆管，太短则容易脱出，我们体会是靠近肝门横臂修剪成1.5 cm左右比较适宜。（3）如果考虑术后左右肝管都有结石残留可能，则T管出口应选择在右上腹直肌外缘1~2 cm处，术后取石可兼顾左右肝管；若只有左肝管残留结石，则T管出口应选择在右肋下3~5 cm交腋前线；若只有右肝管残留结石可能，则T管出口应选择在右侧锁骨中线交肋缘下偏左部位。

目前国内外报道对肝胆管残留结石治疗手段主要有[7]：（1）重新进腹手术。（2）经T管药物溶石。（3）经T管窦道使用胆道镜取石。（4）利用十二指肠镜行内镜下取石。重新进腹手术由于创伤大，患者难以接受，同时也容易引发医疗纠纷；药物溶石由于效果差、副作用大，且溶石药物据文献报道有降低细胞活力，对细胞线粒体和溶酶体有毒性作用[8]，目前已很少应用；经T管窦道利用纤维胆道镜Ⅱ期取石是目前各级医院普遍采用方法，但由于纤维胆道镜镜体较粗（5 mm左右），进出T管或窦道费力，容易致窦道水肿出血，对Ⅲ级肝管及更细胆管残留结石显露困难，又由于弯曲过大，进入胆总管下段取石容易出现胆总管撕裂损伤，甚至损坏胆道镜，所以实际使用价值有限；十二指肠镜主要适用于胆总管结石，对肝内胆管结石基本上无能为力，而且，内镜下取石容易出现十二指肠乳头狭窄，消化道出血，胰腺炎等并发症[9]。

观察组我们将经T管路径取石进行改进，不需要拔出T管，采用斑马电子软镜和硬质胆道镜交替从T管直接进镜，行碎石取石。斑马电子软镜为我国近年研制产品，具有清、细、灵的特点，它的像素高，图像清晰，镜体细小灵活，直径只有2.7 mm，镜头端外形呈子弹头型，转弯半径很小，很容易经T管插入胆总管，可轻易进入左右肝管及每根分支胆管。它的操作通道3.6Fr，配合使用200 um钬激光光纤碎石，不影响进水出水，视野清晰，加上同轴性操作方式，利用斑马软镜寻找结石，及粉碎结石，犹如囊中取物，非常轻便[10]。但软镜操作通道只适合钬激光碎石及套石网篮取石，如果用以冲洗结石则通道偏小，硬镜操作通道比软镜通道明显大，故结石粉碎后，再改用硬质胆道镜，从T管进入左右肝管，利用冲洗水流能将结石碎片快速取出，同时，由于硬镜本身特点，术者操作更方便，对于胆管狭窄的处理，硬镜更有独到之处，可利用钬激光将狭窄部位烧灼扩张，取出嵌顿结石，硬镜对肝内胆管巨大结石、铸型结石的处理也比软镜轻松[11]。对照组中，由于纤维胆道镜弯曲半径大、镜体较粗，不但取石速度慢，而且难以到达Ⅲ级肝管，尤其左外下分支胆管及右前叶下段分支胆管结石[12]，更难以寻找。本研究中，观察组手术时间明显低于对照组，取石成功率明显高于对照组，提示观察组取石方式更有优势。

纤维胆道镜的取石手段主要依靠取石网篮，硬性胆道镜的取石手段相对更多更有效，既可用网篮取石，还可以用取石长钳或金属三爪钳取石，更适合用冲洗方式取石。笔者体会是：对于小于0.4 cm结石大多可用硬镜冲洗取出，大于0.5 cm小于0.7 cm结石适合用取石长钳或取石网篮取出，大于0.7 cm结石则用钬激光击碎后取出。

本研究中，观察组并发症主要有胸腔积液，对照组并发症除胸腔积液外，还有窦道损伤、胆道出血、感染、腹痛等。观察组并发症相对较轻较少，对照组并发症则明显较多。在两组病例手术时，术前控制胆道感染非常重要，利用钬激光碎石时，要注意钬激光损伤镜头，及灼伤胆管壁[13]，利用硬镜冲洗胆管时，要控制水压，冲洗时间不宜过长[14]，取石时间通常不超过1 h[15],否则容易胸腔积液，甚至肠管积水急性扩张，我们术前插好胃肠减压管，可有效减少肠管积液扩张的发生。

综上所述，治疗肝胆管结石术后残留结石，经T管途径采用斑马电子软镜和硬性胆道镜结合，术中配合B超定位和钬激光碎石，能够更加有效取出肝内外胆管残余结石，不但取石方便、速度快、成功率高，而且安全性高，并发症少，值得临床推广使用。