鼻内窥镜下泪囊造孔术吻合口实心填压法止血及疗效的临床分析

万安云，李涛，杨迪康，裘杨，邹思博，张桥生

（1.南昌普瑞眼科医院，南昌 330029；2.武警江西总队医院，南昌 330030）

慢性泪囊炎为一常见眼病，女性居多。外科手术依然是当前治疗慢性泪囊炎的主要方法[1]。自1904年意大利医生Toti[2]首次采用鼻外径路行泪囊鼻腔吻合术后,得到广大患者及医生的欢迎和推广。但由于出血多、视野窄、轮匝肌损伤[3]及面部切口等缺点，常常让患者难以接受。随着鼻眼相关科学及内窥镜的发展及应用，鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术得到开展，经鼻内窥镜途径治疗以其手术时间短，创面小、面部不留瘢痕、操作简便等优势受到广大患者的欢迎[4]。但大多数患者在术中采用吻合口周围无压力止血（如吻合口轻柔敷贴药品等），术后仍然有明显鼻腔手术部位出血。我院自2020年10月开始采用鼻内镜下经鼻腔泪囊造孔术术中吻合口实心填压法，术后止血效果明显，且取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2020年4月至2021年9月在我院行鼻内镜下泪囊造孔术84例，男5例，女79例；年龄最小16岁，最大82岁，平均52岁；病程1个月~20年。所有患者经详细术前检查均明确诊断为慢性泪囊炎。随机分为试验组42例，对照组42例。

1.2 入选标准及检查[5]入选标准：患者泪点、泪小管及泪囊位置正常；无鼻部炎症及解剖异常。排除全身性疾病及精神异常。

检查方法：（1）泪道检查：使用蔡司裂隙灯显微镜检查泪点；压迫泪囊区；冲洗泪道并记录。（2）鼻腔检查：使用前鼻镜或鼻内窥镜进行检查并记录。

1.3 手术方法 以0°鼻内镜头为主,主要器械有：角膜隧道刀，8号泪道探针，泪点扩张器，泪道RS管，枪状咬骨钳，备磨钻，骨凿。常规局麻（必要时全麻），患者取半卧位，使胸部以上抬高约15°，常规消毒铺巾，眶下及筛前神经麻醉后，盐酸丁卡因50 mg+0.1%肾上腺素1 mL+灭菌注射用水10 mL混合液浸润棉片收缩鼻腔黏膜及表面麻醉，2%利多卡因5 mL配0.1%肾上腺素溶液0.2 mL做鼻丘黏膜下少量注射麻醉。鼻内镜下用隧道刀切开约1.0 cm×1.0 cm大小舌形鼻黏膜并反转，暴露并咬除上颌骨额突部分及少量前端泪骨.形成约1.0 cm×1.0 cm大小骨窗，暴露泪囊内壁，8号泪道探针自上泪点进入顶起泪囊内壁，隧道刀对泪囊进行切开，使形成一舌形向后翻转的瓣，覆盖在骨孔缘上，退出探针。用少许生理盐水冲洗泪道见通畅，扩张上下泪点植入泪道RS管从鼻腔引出并前端细线结扎，防止滑脱。去除多余泪骨，将泪囊粘膜与鼻粘膜端端对齐吻合铺平。吻合口处理：试验组用止血海绵夹典必殊（妥布霉素地塞米松眼）膏片（1×0.8 cm大小）对吻合口进行分次实心填压止血；对照组单纯用典必殊（妥布霉素地塞米松）眼膏对吻合口轻微敷涂。两组所有患者术后处理：抗炎止血3天出院，氧氟沙星眼液点眼1周，0.05%丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻4周.每日2次，术后3月取泪道RS管。

1.4 术后当天出血观察标准 无出血：鼻腔干净，且口腔痰中无血丝；丝样出血：鼻腔粉红液样出血，或口腔痰中带血丝；滴状出血：鼻腔水滴状出血，或口腔痰中小团块样带血；线状出血：鼻腔线条状活动性出血，或口腔痰中稍多新鲜血；柱状出血：鼻腔柱流状活动性出血，或口腔大量新鲜血，须进行鼻腔止血处理。

1.5 术后疗效治愈标准[6-7]上皮化泪囊造孔形成，且流脓溢泪症状消失，冲洗泪道通畅；有效：上皮化泪囊造孔形成，症状减轻，冲洗泪道通而不畅，加压后通畅；无效：症状无好转，压迫泪囊区仍有分泌物从泪点溢出，冲洗泪道不通，造孔封闭。临床治疗总有效率=[（痊愈患者+有效患者）/患者总数]×100%[8]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后当天出血情况比较 试验组患者较对照组出血明显减少，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者术后当天出血情况比较（例）

2.2 两组患者术后疗效情况比较 随访半年，试验组患者较对照组疗效更好，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者术后疗效情况比较[例（%）]

3 讨论

慢性泪囊炎是眼科常见疾病之一，常伴溢泪或溢脓，对患者的眼部状态造成极为不良的影响，甚至可导致患者出现角膜及其他眼部方面的损害[9-10]。既往手术多采用经鼻外路径鼻腔泪囊吻合术。本手术与经皮肤切口行泪囊鼻腔吻合术比较，有外表无瘢痕，出血少，恢复快等优点,保证了美观，因创伤小等因素，患者的疼痛及生活质量的改善也大大提高[11-13]。虽然现在鼻内窥镜下经鼻腔泪囊造孔术已广泛开展，但临床上大多数患者在术中被采用吻合口周围无压力止血（如吻合口轻柔敷贴药品等）法，术后鼻腔仍然有明显出血。鼻内窥镜下泪囊造孔后吻合口处理方法有各种不同观点或方法，本次采用对比研究的方法，在鼻内窥镜下泪囊造孔术中，吻合口进行止血海绵夹典必殊(妥布霉素地塞米松眼膏）片（1×0.8 cm大小）对吻合口进行分次实心填压，结果显示止血效果明显，术后出血明显减少，效果良好。我们认为，此方法除有明显止血效果外，还有以下优点和作用：首先对鼻粘膜与泪囊瓣膜断端吻合处压贴固定，有利于吻合口对齐愈合，不移位，吻合瓣不必缝线；其次填压减轻吻合口部位的水肿、出血及渗出，这些出血、渗出存在于造孔处，会成为纤维组织增殖支架，增生组织收缩后将导致造孔口的狭窄和闭锁；再者止血海绵内典必殊眼膏有持续抗菌消炎的作用，进一步保护吻合口的愈合；最后，由于止血海绵是可吸收材料，术后一部分被吸收，一部分随着鼻腔分泌物自行排出鼻腔外，不必进行术后鼻腔清理。术中联合置管可避免术后造瘘口附近组织增生导致泪道再闭塞[14]。研究结果显示该吻合口处理方法可提高鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术手术成功率，疗效更佳。且有研究显示该方法可治疗急性泪囊炎，同样是将泪囊切开达到引流，不同的是从无急性炎症区域的鼻腔入口，新建吻合口，达到泪道再通的目的[15]。综上所述，本人认为该方法操作简单，方便易行，费用低廉，优点众多，值得推广。