帕金森病内脏自主神经功能障碍临床研究

何敏，刘志强，蒋玲霞，杨平，韩小建，屈新辉

（江西省人民医院二部神经内科，南昌 330006）

帕金森病（Parkinson’s Disease，PD)作为常见的中枢神经系统、多因素退行性及运动障碍性疾病，其发病率随年龄增长而递增，60岁以上老年人1%罹患PD[1-3]。PD运动症状主要表现为震颤、强直，运动迟缓，姿势平衡障碍[2，4]。而与PD运动症状同样备受关注的是非运动症状，包括自主神经功能障碍，情感障碍，睡眠障碍，嗅觉减退，神经精神症状，认知功能障碍等[5]。PD非运动症状的发生常早于运动症状[6-8]，因此非运动症状对早期预测PD的发生、早期诊断具有重要意义。PD的非运动症状以自主神经功能障碍最常见，占PD非运动症状的50~70%[9]。PD自主神经功能障碍常累及胃肠道、心血管系统、泌尿生殖系统、体温调节系统等，而胃肠道、心血管自主神经功能障碍常被视为预测和诊断PD前驱自主神经功能障碍的标志[5]。心血管自主神经功能障碍对PD患者影响深远，甚至危及生命。临床常使用24小时动态血压、动态心电图评估PD患者24小时动态血压节律、直立性低血压（Orthostatic Hypotension，OH）发生率、心率变异性（Heart Rate Variability，HRV）等，客观、量化地评价心血管自主神经功能。而对于胃肠道自主神经功能的评估，常使用肛门括约肌肌电图进行评价，针对平均时限、平均波幅、多项波百分比等多个指标进行分析。根据运动症状的不同临床表现，将PD分为震颤为主型，运动障碍为主型，混合型三种。本研究探讨帕金森病各运动亚型以心血管、胃肠道为主的内脏自主神经功能障碍的特点及差异，旨在为早期诊断、干预PD提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年10月我院神经内科门诊、住院确诊的PD患者共90例，所有患者均符合纳入标准、排除标准，且依从性良好。严格按照分组标准将90例PD患者分震颤亚型组、运动障碍亚型组、混合型组，每组各纳入30例患者，并评估每组改良Hoehn-Yahr（H-Y）分期，评价病情严重程度。其中震颤亚型组中男16例，女14例，年龄62~72岁，平均年龄（64.16±1.34）岁，改良Hoehn-Yahr（H-Y）分期（2.52±0.35）；运动障碍亚型组中男15例，女15例，年龄61~73岁，平均年龄（63.89±2.02）岁，改良Hoehn-Yahr（H-Y）分期（2.47±0.42）；混合型亚型组男17例，女13例，年龄63~74岁，平均年龄（65.68±2.46）岁，改良Hoehn-Yahr（H-Y）分期（2.39±1.97）。三组患者性别，年龄，改良H-Y分期等基础资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），三组患者均衡可比。本研究经我院医参加学伦理委员会批准，所有患者均自愿参与并签署研究知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合英国脑库的PD诊断标准[10]，经临床诊断为原发性PD，且依从性良好患者。诊断标准：（1）运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后重复性动作的运动速度及幅度均降低；（2）至少符合下述一项：肌肉强直；静止性震颤4~6 Hz；姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能、本体感受功能障碍导致）。

1.2.2 排除标准 各种继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征；运动亚型无法明确者；近6月曾口服影响心血管、胃肠道自主神经功能药物者；严重精神症状无法配合者。

1.3 分组标准 所有纳入研究的PD患者根据帕金森病综合评分量表（UPDRS）评估运动功能，并参照Glennt等学者的分型方法[11]：震颤得分内容包括震颤、右/左上肢运动性震颤、右上肢/左上肢/右下肢/左下肢/下颌静止性震颤、右/左上肢姿势性震颤、静止性震颤持续时间；而PIGD得分内容包括走路与平衡、冻结、步态、冻结步态、姿势稳定性。用震颤得分的平均值除以PIGD得分的平均值，将PD患者分3组，如比值≥1.15为震颤为主型，比值≤0.9为运动障碍为主型，比值在两者之间为混合型。

1.4 研究方法 所有纳入研究的PD患者均完善24h动态血压、动态心电图、肛门括约肌肌电图检查，对3组患者24小时动态血压节律、直立性低血压（OH）发生率、心率变异性（HRV）、肛门括约肌肌电图平均时限、平均波幅、多项波百分比等指标进行统计分析，进一步评估三组患者心血管及胃肠道自主神经功能障碍的差异。

1.4.1 动态血压检测方法及监测指标 采用无创携带式动态血压检测仪（TM-2431，日本），将血压仪的袖带缚于患者右上臂，于日间（6：00~22:00）袖带每30分钟充气1次，夜间（22:01~5:59）袖带每60分钟充气1次，且每位PD患者有效血压监测需维持22小时以上。所有血压记录中排除血压晨峰，记录日间平均血压、夜间平均血压数据，并计算出夜间平均动脉血压（Acerages of the Mean Arterial Blood Pressure,MABP）下降水平%，MABP（%）=[(日间平均血压-夜间平均血压）/日间平均血压]×100。将MABP≥10%定义为勺型血压，0%≤MABP≤10%为平型血压，MABP＜0%为反勺型血压，统计后分析三组24小时动态血压节律。

1.4.2 直立性低血压发生率的监测 对所有纳入研究的PD患者进行卧位、立位、坐位三位血压监测，非同日血压共监测14次，记录各组直立性低血压发生率。

1.4.3 动态心电图检测方法及监测指标 采用三通道动态心电（Holter）记录仪（GE，美国）持续监测24小时，统计心率变异性的时域相关指标，包括窦性心搏NN间期标准差（SDNN）、NN间期平均值标准差（SDANN）、相邻NN间期差值均方根（RMSSD）。

1.4.4 肛门括约肌肌电图检测方法及监测指标 采用Keypoint Viking仪及标准的同心圆针电极进行检测。患者左侧卧位，屈髋屈膝，双臀分开，在肛门括约肌皮肤、粘膜交界处，垂直粘膜、平行于肛管，锐角进针，进针部位距肛门1 cm，深度2~5 mm，进入肛门括约肌最表浅层，不断调整针电极位置，直至持续张力性电活动发放，确定针电极进入肛门外括约肌。观察指标包括：平均时限、平均波幅、多相波百分比。异常肛门肌电图判断标准包括（1）平均时限超过10 ms；（2）MUP的波幅升高（>1000 uv）；（3）多项波增多（>40%)，伴有或不伴卫星电位；（4）自发电位（纤颤电位或正锐波）。

1.5 统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析，计量资料用(±s)表示，两组计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验进行组间比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 震颤亚型组、运动障碍亚型组、混合型亚型组24小时动态血压节律的比较 根据MABP≥10%定义为勺型血压，0%≤MABP≤10%为平型血压，MABP＜0%为反勺型血压，统计出震颤亚型组30例患者中勺型血压8例（26.7%），平型血压19例（63.3%），反勺型血压3例（10.0%）；运动障碍组30例患者中勺型血压7例（23.3%），平型血压5例（16.7%），反勺型血压18例（60.0%）；混合亚型组30例患者中勺型血压9例（30.0%），平型血压10例（33.3%），反勺型血压11例（36.7%）。三组勺型血压两两比较，P＞0.05；平型血压、反勺型血压两两比较，P均＜0.05，说明三组出现勺型血压节律并无差异，而震颤组以平型血压节律为主，运动障碍组以反勺型血压节律为主，见表1。

表1 三组24小时动态血压节律的比较（n）

2.2 震颤亚型组、运动障碍亚型组、混合型亚型组OH发生率的比较 通过对三组患者立位、卧位、坐位三位血压监测，统计每组患者直立性低血压发生率。震颤组30例患者共5例（16.7%）发生OH，而运动障碍组30例患者共11例（36.7%）发生OH，混合组30例患者共6例（20.0%）发生OH，因此运动障碍组OH发生率最高，其次为混合组，而震颤组OH发生率最低，见表2。

表2 三组直立性低血压发生率的比较[n（%）]

2.3 震颤亚型组、运动障碍亚型组、混合型亚型组HRV的比较 对三组患者行24小时动态心电图监测，并对HRV的时域相关指标：SDNN、SDANN、RMSSD进行比较。通过对比发现三组SDANN、RMSSD比较差异无统计学意义（P＞0.05），而运动障碍组SDNN最高，混合组SDNN居中，震颤组SDNN最低，三者两两比较差异具有统计学意义（P＜0.05），说明运动障碍组、混合组24小时心率变异性高于震颤组，见表3。

表3 三组SDNN、SDANN、RMSSD比较(±s)

表3 三组SDNN、SDANN、RMSSD比较(±s)

注：P＜0.05具有统计学意义。SDNN三组两两比较*#P、#△P、*△P＜0.05；SDANN、RMSSD三组两两比较*#P、#△P、*△P＞0.05。

组别 n SDNN SDANN RMSSD震颤组运动障碍组混合组P 32.64±18.48*34.79±19.34#33.92±18.96△＞0.05 30 30 30 51.73±22.47*133.37±18.63#78.56±21.61△＜0.05 84.36±21.35*82.95±19.72#83.78±20.47△＞0.05

2.4 三组肛门括约肌肌电图平均时限、平均波幅、多项波百分比的比较 三组患者均完善肛门括约肌肌电图，并分别记录各组肌电图平均时限、平均波幅、多项波百分比。通过对比发现，肛门括约肌肌电图平均时限、平均波幅三组两两比较差异并无统计学意义（P＞0.05），而多项波百分比三组两两比较差异具有统计学意义（P＜0.05），说明运动障碍组、混合组肛门括约肌肌电图多项波百分比高于震颤组，见表4。

表4 三组肛门括约肌肌电图平均时限、平均波幅、多项波百分比的比较(±s)

表4 三组肛门括约肌肌电图平均时限、平均波幅、多项波百分比的比较(±s)

注：P＜0.05具有统计学意义。*#P、#△P、*△P＞0.05；多项波百分比三组两两比较*#P、#△P、*△P＜0.05。

组别 n 平均时限 平均波幅 多项波百分比震颤组运动障碍组混合组P 31.64±1.48*45.98±2.04#36.72±1.83△＜0.05 30 30 30 13.65±2.33*11.97±3.14#12.34±1.72△＞0.05 913.81±243.61*899.35±251.36#907.97±248.55△＞0.05

3 讨论

随着我国人口老龄化，PD的发病率逐年增高。PD作为最常见的神经系统退行性疾病之一，受遗传、环境等多因素共同影响[2]。PD的主要神经病理学改变是含有α-突触核蛋白的路易小体和黑质中多巴胺能神经元丧失，随病情进展病理学改变扩散到新皮质和皮质区[2]。PD耳熟能详的运动症状三主征包括震颤、强直，运动迟缓，姿势平衡障碍。而PD的非运动症状更应给予高度关注及重视，因其常早于运动症状发生[6-8]，非运动症状可协助临床医生更好地早期识别前驱期PD患者。临床常见的非运动症状包括嗅觉减退，睡眠障碍，认知障碍，自主神经功能障碍，情感障碍，神经精神症状等，出现上述非运动症状常提示临床医生：此时正是进行PD修饰治疗的绝佳时机[12]，因此关注PD的非运动症状可明显改善患者的生活质量及预后。在PD的非运动症状中以自主神经功能障碍尤为突出，且影响深远。在本研究中我们聚焦PD各运动亚型的胃肠道、心血管自主神经功能障碍的特点及差异，以期为早期诊断及干预PD提供客观依据。

Heimrich KG[13]等学者的最新研究表明，自主神经功能障碍在PD的发病机制中起重要作用，使用心率变异性分析，可以研究心脏活动的自主神经调节功能。Arnao V等学者[14]亦认为PD的心率变异性降低，被视为心血管自主神经功能障碍的标志物。而Mu F[15]等学者认为直立性低血压是PD的常见非运动症状，OH与PD风险增加之间存在显著关联。PD患者OH的发生率为20~50%，OH是PD中易被忽视且导致PD患者残疾的重要原因[16]，因为OH可导致无法解释的跌倒、晕厥、头晕、认知障碍等[17]。本研究通过探讨动态血压节律、直立性低血压发生率、心率变异性等指标评价PD心血管自主神经功能，通过肛门括约肌肌电图平均时限、平均波幅、多项波百分比评价PD胃肠道自主神经功能。

我们通过研究24小时动态血压节律，发现震颤组、运动障碍组、混合组三组患者勺型血压节律差异无统计学意义（P＞0.05），而平型血压、反勺型血压节律比较有统计学差异（P＜0.05），震颤组以平型血压节律为主，运动障碍组以反勺型血压节律为主。通过研究三组OH的发生率，我们发现运动障碍组OH发生率（36.7%）最高，混合组（20.0%）居中，震颤组（16.7%）最低。通过研究三组HRV，发现三组SDANN、RMSSD比较无统计学差异（P＞0.05），而SDNN比较差异具有统计学意义（P＜0.05），运动障碍组SDNN最高，混合组SDNN居中，震颤组SDNN最低，说明运动障碍组心率变异性最大。通过研究三组肛门括约肌肌电图，发现平均时限、平均波幅比较差异无统计学意义（P＞0.05），而多项波百分比比较具有统计学差异（P＜0.05），运动障碍组、混合组肛门括约肌肌电图多项波百分比均高于震颤组。

综上所述，通过对PD各运动亚型的胃肠道、心血管自主神经功能比较分析发现，震颤组以平型血压节律为主，而运动障碍组以反勺型血压节律为主，运动障碍组直立性低血压发生率最高、心率变异性最大、肛门括约肌肌电图多项波百分比最高。上述不同特点及差异能有效指导我们在临床工作中早期评估、预判PD，尽早改善患者生活质量及预后。