基于童趣化的认知行为干预在漏斗胸微创矫正术患儿中的应用

陈 超 周丽欢 邓喜成 秦雅莉

漏斗胸是儿科常见先天性胸壁畸形疾病，不仅影响形体美观、损害心肺功能，甚至会威胁患儿生命安全[1]。胸腔镜漏斗胸微创矫正术(Nuss手术)是矫正漏斗胸的首选术式，术后康复训练有助于保证手术效果,达到整体康复的目的，这对患儿的康复训练效能是一个极大的考验[2]。受家长及患儿对漏斗胸及微创矫正术认知的匮乏、术后疼痛的痛苦体验、康复训练的专业性和长期性等各种因素的影响，患儿康复训练效能感整体水平低下。认知行为干预能够矫正患者错误认知和信念、重建规范性适应行为[3]。童趣化诱导能够激发儿童兴趣“敏感点”，增强配合依从行为[4]。基于童趣化的认知行为干预能缓解患儿负性情绪，促进适应性行为的养成[5]。本研究将童趣化认知行为干预应用于Nuss手术患儿康复训练中，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7月-2020年12月我科收治的拟行Nuss手术患儿107例为研究对象。纳入标准：(1) 均符合漏斗胸相关诊断标准，且经胸壁视诊确诊；(2)有明确的手术指征，且行Nuss手术治疗；(3)Haller指数>3.5；(4) 有正常沟通交流理解能力；(5) 患儿家长均签署知情同意书。排除标准：(1) 合并其他先天性疾病；(2) 合并精神疾病或认知功能障碍；(3) 伴有严重听力、视力障碍；(4) 中途退出或随访脱落患儿。采用随机数字表法分为试验组54例和对照组53例。试验组男性38例，女性16例，平均年龄(7.43±1.15)岁；Haller指数[6](5.65±1.12)；Park分型[7]：对称13例，不对称41例；严重程度：中度31例，重度23例。对照组男性41例，女性12例，平均年龄(7.72±1.24)岁；Haller指数(5.48±1.05)；Park分型：对称16例，不对称37例；严重程度：中度36例，重度17例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理干预及康复训练指导，试验组应用基于童趣化的认知行为干预。

1.2.1认知干预 (1)干预前：评估患儿心理状态、患儿及家长康复训练水平，分析不同个体特征患儿及家长的差异，制定个性化认知干预措施。(2)组建康复训练管理微信群：要求试验组家长均实名加入。采用集中讲座(住院期间至少2次，60～90min/次)、多媒体教育(医院网站、闭路电视)、微信教育(术后到出院6个月)、同伴支持(组建家长支持小组，开展同伴支持活动，住院期间至少1次，出院后每月1次，90～120min/次)、个体指导等形式，强化家长疾病认知及康复训练管理水平。(3) 童趣化认知教育：围绕Nuss手术患儿康复训练方案设计12个主题卡通故事，指导患儿进行卡通绘画(住院期间2～3幅/d)、连线作业(住院期间2次/d)、知识接龙(利用微信)、卡通故事讲解等认知教育项目。

1.2.2童趣化行为指导 (1)放松训练：布置童趣化病房(如张贴卡通图画、铺设泡沫地板、摆放积木玩具、播放舒缓音乐等)，在家长监督下，进行深呼吸训练。(2) 康复训练：围绕康复训练路径表及训练视频，进行不同形式的康复训练。如家长陪同观看视频自我训练、小病友分组训练、小病友康复训练擂台赛、微信打卡等。(3)激励诱导：采用情感激励(鼓励性语言)、榜样激励(设计微信排行榜，每周对患儿康复训练行为进行排名)、代币激励(指导家长设计代币激励方法，患儿完成康复训练项目可获得玩游戏、看动画片、买玩具与游戏机等奖励)。

1.3 观察指标

(1)心理状态：干预前、干预6个月，采用儿童焦虑障碍自评量表(SCARED)[8]、儿童抑郁障碍自评量表(DSRSC)[9]进行评价。SCARED量表包括躯体化/惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐惧、学校恐怖5维度，共41个条目。每个条目采用0～2分评分法，总分0～82分。DSRSC量表由18个条目组成，每个条目采用0～2分评分法，总分0～36分。分值越高表明焦虑、抑郁程度越严重。(2)康复训练自我效能：干预前、干预6个月，参照一般自我效能量表[10]、康复自我效能量表[11]编制康复训练自我效能量表，包括症状管理、情绪控制、康复锻炼、自我应对4个维度，共18个条目。每个条目采用1～5分评分法，分值越高表明康复训练自我效能越好。该量表Cronbach's α为0.857，内容效度指数为0.908。(3)生活质量：干预前、干预6个月，采用儿童生活质量测定量表PedsQL 4.0中文版[12]进行评价，包括生理功能、情感功能、社会功能、角色功能4个维度，共23个条目。每个条目采用0～4分评分法，分值越高表明生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后SCARED、DSRSC评分的比较，表1

表1 两组干预前后SCARED、DSRSC评分的比较 (分，

2.2 两组干预前后康复训练自我效能评分的比较，表2

表2 两组干预前后康复训练自我效能评分的比较 (分，

2.3 两组干预前后生活质量评分的比较，表3

表3 两组干预前后生活质量评分的比较 (分，

3 讨论

儿童漏斗胸发病率约为0.1%～0.3%，占小儿胸壁畸形的90%[13]。Nuss手术在维持胸部结构完整性、柔韧性的同时，也有助于改善患儿心理行为异常，但Nuss手术为一种有创操作，不可避免的给患儿带来躯体损伤，需要术后有效的康复训练。Nuss手术患儿年龄尚小，缺乏自控能力，加上手术所致心理与生理应激反应的影响，一定程度影响康复训练效果。如何寻找针对性的干预方法，以提高其康复训练自我效能显得尤为重要。

认知行为干预专注于“问题解决”“归因”“认知治疗”三个方面，认知疗法通过聚焦特定问题的归因分析，能够发现个体习惯性思维中的认知缺陷。行为疗法通过构建目标行为，加上持续的引导与激励，可以帮助患儿建立规范性适应行为。儿童心智尚不成熟，形象思维活跃、模仿能力强、专注力差、自我控制能力低下是其典型性格特征。如何围绕儿童兴趣特点，实施童趣化诱导，以保证认知行为干预效果，是有效开展认知行为干预的关键。童趣是儿童时期特有的本质属性，游戏是一种世界性儿童语言，卡通、动漫等趣味游戏是儿童难以拒绝的娱乐项目。将康复训练内容以游戏形式予以呈现，实施认知行为教育，能持续激发儿童兴奋敏感点，达到事半功倍的干预效果。谭小莉等[10]报道，将卡通故事、游戏疗法应用于Nuss手术患儿认知行为干预中，能够缓解其焦虑、抑郁程度。本研究在评估患儿心理状态的前提下，首先强化患儿家长的康复训练知识与技能，以便更好地指导和监督患儿康复训练。同时,围绕卡通主题故事，开展卡通绘画、连线作业、知识接龙、卡通故事讲解等童趣化康复训练认知教育，辅以童趣化病房布置、自我训练、分组训练、康复擂台赛、微信打卡、激励诱导等童趣化行为干预。本研究结果显示，试验组干预后SCARED、DSRSC评分低于对照组。

康复训练是保证Nuss手术效果的关键，提高患儿康复训练自我效能是前提。卡通、绘画、微信可通过丰富的视频效果，满足儿童的好奇心理。微信打卡作为一种线上签到模式，集现代微信技术与传统打卡督导于一体，能够更好地实现过程管理。游戏式训练、擂台赛、微信排行榜等项目于“争强好胜”中，可引领患儿持续的康复训练行为。激励是人的一种本能需求，情感激励能给予患儿安慰和鼓励，榜样激励主要激发患儿挑战意识和攀比行为，代币激励是提高患儿专注行为的有效方法[14]。本研究结果显示，试验组干预后康复训练自我效能、生活质量评分高于对照组。

综上所述，基于童趣化的认知行为干预应用于Nuss手术患儿康复训练管理中，能够缓解患儿焦虑、抑郁程度，提高康复训练自我效能，进而改善患儿术后生活质量。