子宫瘢痕妊娠的MRI特征及其临床指导价值分析⋆

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕囊在剖宫产切口处种植、生长和侵袭且孕周≤12周，是异位妊娠特殊类型，当病情进展至中晚期时则称为凶险性前置胎盘，可侵入深层瘢痕，突破子宫浆膜层甚至累及周围脏器，从而严重威胁患者生命安全

。CSP早期诊断和干预有利于及时终止妊娠并防止子宫破裂、膀胱损伤或大出血等严重并发症，其中影像学检查可提供详细参考信息，且目前以超声为首选检查手段，2016年《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》推荐引入可量化超声指标并据此将CSP分为3种类型，同时提出当超声无法确认孕囊与子宫及周围脏器的关系时，应用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技术作为补充检查

。MRI具有软组织分辨率高以及多模式、多参数和多角度成像优势，既往研究表明可清晰显示CSP病灶和子宫瘢痕的关系，因此对CSP早期诊断和治疗具有良好参考价值

。王皓达等

报道显示MRI平扫和增强扫描用于CSP检查与超声分型具有良好对应性，且软组织分辨能力更具优势，从而有利于进行形态学评估。本研究主要研究MRI用于CSP扫描的影像学特征及其诊断价值，分析MRI独立应用临床价值，从而进一步提升CSP早期诊治水平。

1 资料与方法

选取2017年1月至2021年6月我院疑似CSP患者70例为样本，年龄25～41岁，平均(32.96±4.38)岁，停经时间为39～86d，平均(56.24±12.47)d，主要症状包括下腹痛17例、阴道出血28例以及无症状12例。

纳入标准：伴停经史且人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检查阳性；育龄期女性且伴剖宫产病史；妊娠时间≤12周；生命体征平稳且已完成盆腔超声检查。排除标准：合并子宫、附件来源恶性肿瘤或其他严重生殖系统疾病；合并其他系统严重病变或不能配合完成MRI检查；合并心脏支架、内固定钢板或其它铁磁性植入物等MRI检查禁忌症。本研究内容符合《赫尔辛基宣言》要求且已获得患者知情同意。

吉林大学的刘建芳等人研制了一种双向推动式压电步进精密驱动器，如图8所示[14-15]，该驱动器由导轨输出位移，可实现高频率(40 Hz)驱动，运动速度可达到0.24 mm/s，行程25 mm，最大输出力为47 N。

患者入院后采用Discovery MR750W 3.0T高场强MRI扫描仪(美国GE公司)及腹部相控阵线圈耻骨联合至宫底进行检查，患者取仰卧位，双手平放胸前并保持呼吸平稳，所用扫描序列如下。横断面T

WI扫描参数为TR 400ms，TE 15ms，层厚3～5mm，层间距0.5～1mm，FOV 250mm×320mm；快速自旋回波(FSE)序列T

WI扫描参数为TR 4016ms，TE 102ms，层厚4～5mm，层间距0.5～1.0mm，FOV 250mm×320mm；冠状位和矢状位FSE T

WI脂肪抑制序列扫描参数为TR 2900ms，TE 80ms，层厚6mm，层间距8mm，FOV 300mm×340mm；弥散加权成像(DWI)扫描参数为TR 4000ms，TE 65ms，层厚6mm，层间距8mm，FOV 300mm×340mm，b值为0和800s/mm

；MRI增强扫描采用MRI的内插扰相快速梯度回波T

WI(LAVA-Flex)，参数设置为TR 4.9ms，TE 2.4ms，层厚4mm，层间距2mm，FOV 380mm×380mm，采用高压注射器经肘静脉以2mL/s注入对比剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量0.1mmol/kg，完成后注射15mL生理盐水，10s后进行横断面、冠状面和矢状面3期动态增强扫描，每期时间15～25s，然后采集矢状位扫描图像。由2名具有5年以上工作经验的影像科医师分别独立阅片，评估瘢痕厚度、孕囊大小、孕囊与瘢痕关系以及绒毛植入深度等指标。所有患者完成检查后均按照《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》

给予个体化治疗，术后进行病理诊断并根据病理检查结果将患者分为CSP组和非CSP组，比较两组MRI扫描图像特征并分析MRI在CSP诊断和分型中的应用价值，其中MRI对CSP诊断和分型参考超声诊断方法

。

病理诊断结果显示70例患者中CSP组47例，非CSP组23例，分别为17例宫内早孕和6例不全流产，且CSP组MRI显示瘢痕突出、瘢痕胚胎置入和不均匀强化患者占比高于非CSP组，瘢痕肌层厚度低于非CSP组，差异有统计学意义(

<0.05)，见表1。

2 结 果

目前基于脚部惯性传感数据进行人员运动速度识别的方法大多采用直接积分的算法对慢速行走的行人进行速度估计。但是当行人运动速度增加至快速行走或者奔跑时,继续使用该方法进行速度估计会出现显著偏差。所以本文提出了一种基于脚部惯性传感数据、利用单步统计特征对行人运动速度进行估计的方法。

以病理结果为“金标准”进行分析显示，MRI诊断Ⅰ型CSP的敏感度、特异度以及准确度分别为76.19%、92.31%和85.11%，一致性Kappa值为0.695；诊断Ⅱ型CSP的敏感度、特异度和准确度分别为70.59%、83.33%和78.72%，一致性Kappa值为0.539；诊断Ⅲ型CSP的敏感度、特异度和准确度分别为88.89%、89.47%和89.36%，一致性Kappa值为0.695，见表4。

70例患者中MRI检查确诊46例，以病理结果为“金标准”进行分析显示，MRI诊断CSP的敏感度为93.62%，特异度为91.30%，准确度为92.86%，阳性预测值为95.65%，阴性预测值为87.50%，一致性Kappa值为0.840，见表3。

47例CSP分型包括中Ⅰ型21例(44.68%)、Ⅱ型17例(36.17%)，Ⅲ型9例(19.15%)，且Ⅲ型组胚胎置入深度穿透子宫瘢痕者占比高于Ⅰ型组和Ⅱ型组，瘢痕肌层厚度低于Ⅰ型组和Ⅱ型组，且Ⅱ型组瘢痕肌层厚度低于Ⅰ型组，差异均有统计学意义(

<0.05)，见表2。

道家对道的体悟开始于这样一个永恒的难题:人如何为这个世界的存在给出说明?道家认为，在世界之中寻找世界的存在根据必然会陷入无穷的因果链条，于世界之外寻求则无法超越神创论的思路，因此世间万物的根据只能是既不在世界之中又不在世界之外，而是与此世界及其万物浑然一体而成为全体，“道家……的起点和终点都是混沌的全体”⑨，“道家完全抛弃了有理智、有目的的天的观念，而代之以追求与浑沌的整体达到神秘的合一”⑩。对于此整体，人“未知其名”，只能勉强给它一个名称，“字之曰道”(《帛书老子·第二十五章》)。⑪

这种方法以高科技工艺为基础，利用特定的手法实现服装面料再造设计。综合设计方法结合了上述两种方法的优点，在服装面料再造设计的过程中，首先对于服装进行加减，使服装面料具备特殊的美感，以加减为基础，利用变形设计方法，使服装具备层次感，通过这些方法整体服装面料就会具备良好的设计效果。

3 讨 论

近年来我国剖宫产率居高不下，文献报道全国平均水平约40%，部分医疗发达地区甚至可达70%，导致瘢痕子宫形成并成为再次妊娠不良结局高危因素

。CSP是剖宫产常见远期并发症，研究表明其发病率约0.45%，在异位妊娠中占比约6.1%，且其中近一半病理发生于中国

。CSP早期因缺乏特异性症状和体征容易被忽略或误诊，影像学检查是现阶段早期诊断主要参考依据，对及时干预和避免不良妊娠结局具有重要意义。

MRI软组织分辨率良好，用于CSP检测不仅可见子宫峡部的瘢痕组织，同时还可清晰显示孕囊与子宫内膜腔和子宫瘢痕的关系，王皓达等

报道显示MRI平扫和增强扫描能为CSP诊断提供可靠影像证据，对于临床诊疗具有重要价值。本研究结果显示70例患者MRI检查均可见子宫前下壁峡部处瘢痕组织，厚度较邻近正常子宫壁明显降低，且子宫肌层连续性中断，这与瘢痕组织主要为纤维化结构的病理表现一致。T

WI和T

WI表现为稍低信号影，其中38例患者可伴有斑点状或片状稍高信号影；脂肪抑制FSE T

WI矢状位扫描显示子宫肌层内陷，同时其中12例患者出现瘢痕中断，9例可见邻近膀胱壁完整性破坏并发生锯齿样改变；DWI扫描显示普遍呈稍高信号影；动态增强扫描可见强化程度较周围正常肌层和孕囊降低，其中12例伴有斑点或片状明显强化影，提示瘢痕组织中存在胎盘置入。57例患者可见圆形或卵圆形孕囊，形态规则且囊壁完整，大小1.6cm×1.4cm×1.2cm～7.1cm×3.2cm×1.4cm，其中23例位于子宫下段前壁瘢痕部位，28例邻近瘢痕部位，6例位于周围正常肌层，另有13例表现为不规则囊性和实性混杂病灶。T

WI序列扫描显示46例呈高低信号混杂影，另有7例稍高信号影，4例等信号影；T

WI病灶边缘为等信号，内部为高信号或高低混杂信号。既往研究表明矢状位抑脂T

WI为观察孕囊最佳切面，不仅可完整显示孕囊和囊壁，同时还有利于判断绒毛植入瘢痕深度

。本研究横轴位和矢状位脂肪抑制FSE T

WI扫描孕囊轮廓规则，病灶内表现为高低信号混杂并且大部分突入宫腔，且高清T

WI可见病变内多发曾粗迂曲流空血管影。CSP增强扫描主要可见外围肌层、结合带中等程度强化以及胎盘绒毛组织显著强化，本研究表现为病灶树突状不均匀强化且强化程度高于邻近瘢痕组织，其中有16例可见病灶植入瘢痕肌层。

虽然超声为现阶段CSP筛查和诊断首选方法，但CSP诊断仍以病理检查结果为金标准，本研究70例患者中CSP和非CSP分别为47例和23例，且CSP组MRI显示瘢痕突出、瘢痕胚胎置入和不均匀强化占比明显高于非CSP组，瘢痕肌层厚度明显低于非CSP组，表明MRI图像特征可为CSP诊断提供定性和定量参考。本研究分析结果显示以病理诊断为“金标准”，MRI诊断CSP的敏感度为93.62%，特异度为91.30%，准确度为92.86%，一致性Kappa值可达0.840，表现出良好诊断效能。临床分型是CSP治疗方案选择主要参考依据，目前国内外普遍将CSP分为3种类型，且瘢痕处子宫肌层厚度均是影响CSP的重要因素，通常瘢痕处子宫肌层厚度>3mm的患者仅需采用超声下清宫术和宫腔镜检查进行治疗，而≤3mm的患者需要慎重考虑出血风险，需要综合患者其它表现合理选择手术方案

。本研究47例CSP患者Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型分别为21例、17例和9例，其中Ⅲ型组胚胎置入深度穿透子宫瘢痕者占比明显高于Ⅰ型组和Ⅱ型组，瘢痕肌层厚度明显低于Ⅰ型组和Ⅱ型组，且Ⅱ型组瘢痕肌层厚度明显低于Ⅰ型组，可见MRI检查对CSP分析也具有一定参考价值。本研究结果显示以病理结果为“金标准”进行分析显示，MRI诊断Ⅰ型CSP的敏感度、特异度以及准确度分别为76.19%、92.31%和85.11%，一致性Kappa值为0.695；诊断Ⅱ型CSP的敏感度、特异度和准确度分别为70.59%、83.33%和78.72%，一致性Kappa值为0.539；诊断Ⅲ型CSP的敏感度、特异度和准确度分别为88.89%、89.47%和89.36%，一致性Kappa值为0.695，与王亚等

报道结果相近，表明MRI可为CSP分析提供参考依据。同时本研究结果显示MRI单独用于CSP分型准确率存在不足，尤其对Ⅱ型CSP诊断准确率较低，分析其原因为目前还缺少针对MRI检查的特异性分型方法，因此本研究采用超声分型方法进行鉴别，导致结果存在一定偏倚，因此还需要不断总结CSP患者MRI图像特征，进而制定规范诊断和分型方法对促进MRI在CSP早期检查中的应用具有重要意义。

综上所述，CSP患者MRI图像具有明显特征，采用多序列联合扫描并进行定性和定量分析可为临床诊断和分型提供准确参考信息。

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