加速康复外科理念下路径式多元化健康教育在腹腔镜胆总管囊肿术患儿中的应用效果

姬响华，耿宪杰，李华冰

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 普通外科，河南 郑州 450018)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循证医学为依据，在围手术期实施各项优化措施，以促进术后快速康复[1]。ERAS采取精准、微创手术与控制损伤等方式，保障手术质量为前提，最大程度地保护组织避免损伤，减少术中出血，结合早期恢复饮食与活动训练等系列措施，减少并发症的发生，缩短术后住院时间，减少治疗费用[2-3]。ERAS理念现已在胃肠外科中有效应用，与此同时，其优势也在胆道外科临床实践中逐渐显现[4]。Todani Ⅰ型先天性胆道扩张症又称为先天性胆总管囊肿，为胆道外科常见病。该疾病可见于肝内外胆管任意位置，多在儿童期发病，患儿人数约占80%[5]。现阶段，随着腹腔镜技术日趋完善，腹腔镜胆总管囊肿根治术已成为临床治疗该疾病的主流术式，围手术期护理健康教育则成为促进术后康复的关键[6]。ERAS理念下，通过多学科协作方式构建围手术期路径式多元化护理健康教育，使护理模式有序化、规范化，可提高护理预见性、提升护理质量，促进术后恢复，缩短住院时间以及医疗成本。目前，ERAS理念下路径式多元化健康教育应用于腹腔镜胆总管囊肿术患儿的效果研究报道较为少见。本研究选取60例先天性胆总管囊肿患儿，旨在探讨ERAS理念下路径式多元化健康教育在腹腔镜胆总管囊肿术围手术期的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年6月至2021年9月郑州大学附属儿童医院收治的60例先天性胆总管囊肿患儿，按随机数字表分对照组(30例)与观察组(30例)。对照组：男11例，女19例；年龄1～11(4.63±1.90)岁；合并胆管炎7例，胰腺炎3例；囊肿最大横径3～7(4.70±1.12)cm；Ⅰ型25例，Ⅳ型5例。观察组：男9例，女21例；年龄2～12(4.93±1.89)岁；合并胆管炎9例，胰腺炎2例；囊肿最大横径2～8(4.83±1.42)cm；Ⅰ型23例，Ⅳ型7例。两组上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 入选标准纳入标准：(1)年龄1～12岁；(2)经B超、CT与MRCP检查等明确诊断为先天性胆总管囊肿；(3)凝血功能检查提示正常；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)既往上腹部手术史；(2)有手术禁忌证；(3)对二氧化碳气腹无法耐受。剔除标准：(1)手术过程中需行肝管成型；(2)手术后并发严重疾病，不适用ERAS方案。

1.3 研究方法两组患儿均接受手术治疗，手术方案为3D腹腔镜胆总管囊肿切除与肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。对照组采用传统围手术期处理方案，给予患者院前、术前、术后常规护理措施。术前给予ERAS相关健康宣教，术前晚与术前应用开塞露做好肠道准备，术前禁食，术前2 h内可饮用糖水或能量饮料。手术过程中，严格执行保温、液量管理、麻醉深度监测、肌松以及肺保护性机械通气等措施，严格控制吸入氧浓度。术后遵医嘱按时给予多模式镇痛，术后24 h内进行液体管理；留置腹腔引流管，术后2～4 d拔管，拔管前检测引流液淀粉酶，拔管无特殊不适即可开始少量饮水，术后24 h可进食流质；术后第1天鼓励患儿下床活动。观察组在对照组基础上，给予患者ERAS理念下路径式多元化健康教育。成立路径式多元化健康教育小组，合理分工，明确责任。检索查阅ERAS理念以及腹腔镜胆总管囊肿切除的相关知识与注意事项，设立ERAS专职护士。小组成员就腹腔镜胆总管囊肿切除围手术期健康教育，展开集体讨论、归纳并作出总结，依据院前-术前-术中-术后1～5 d时间先后顺序，设计路径式多元化健康教育方案，并在实施过程中及时发现问题，及时调整完善多元化健康教育内容。相关健康宣教内容应考量不同文化背景的理解不同，尽量做到通俗易懂，确保每位患者及家属对于所宣教内容都能够明确掌握。围手术期及康复过程中，对患儿家属进行健康宣教，每项内容对应三级评价等级(有掌握、了解、未了解)，ERAS 护士及时对患儿家属做出评价，反复宣教至掌握为止。

1.4 观察指标(1)围手术期指标。记录患儿手术进行时间、手术过程中出血量、首次饮水时间、腹腔引流管拔除时间以及住院时间、住院费用。(2)患儿家属负面情绪评价。于干预前后采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)与抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评价患儿家属负面情绪状态。两量表得分越高，提示负面情绪程度越严重。(3)并发症情况。记录患儿术后护理过程中并发症发生情况。

2 结果

2.1 围手术期指标两组患儿手术时间以及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿首次饮水、引流拔管、术后住院时间短于对照组，住院费用少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿围手术期指标比较

2.2 家属负面情绪干预前，两组家属SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，两组SAS、SDS评分下降(P<0.05)，且观察组SAS、SDS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿家属负面情绪比较分)

2.3 并发症情况观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

3 讨论

先天性胆道扩张症好发于胆总管，目前病因还未明晰[7]。Ⅰ型(先天性胆总管囊肿)最为常见，儿童期发病较多[8]。该疾病可经腹部B超、CT以及MRCP等检查明确诊断，确诊后应尽早及时行手术治疗，随着腹腔镜技术发展与完善，腹腔镜下胆总管囊肿切除术与肝肠Roux-en-Y吻合已经成为先天性胆总管囊肿患儿临床治疗的标准术式[9]。围手术期护理健康教育则在促进腹腔镜胆总管术患儿术后康复、预后改善中起着关键性作用。

ERAS理念已在我国得到认可，且发展迅速，已制定了成人胃肠、肝胆胰等外科领域的多项专家共识，然而，国内ERAS理念应用在小儿外科却十分有限，尤其是胆总管囊肿外科领域，ERAS理念应用极为匮乏[10]。如何全面理解ERAS内涵，并将其贯彻应用于小儿胆总管囊肿围手术期，对促进术后康复、缩短住院时间、改善患儿预后具有重要临床意义及价值。本研究选取60例先天性胆总管囊肿患儿，探讨ERAS理念下路径式多元化健康教育应用于腹腔镜胆总管囊肿术围手术期的临床效果。研究结果显示，两组手术时间以及术中出血量差异无统计学意义，但观察组患儿首次饮水、引流拔管、术后住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，且干预后观察组患儿家属负面情绪得分低于对照组，提示ERAS理念下路径式多元化健康教育相较于常规围手术期处理措施应用于腹腔镜胆总管囊肿术患儿围手术期效果较好，能够促进患儿恢复，加快康复进程，缩短住院时间，利于缓解家属负面情绪，不但减少了患儿家庭治疗费用，还可节省医疗成本。王文儿等[11]研究表明，胆总管囊肿腹腔镜切除术较为复杂，ERAS在围手术期应用，能够提前通过与家属做好沟通与宣教，取得家属对ERAS实施中各个细节的理解与配合，并建立起正确疗效预期。另有研究发现，缩短禁食时间，术前2 h口服含能量饮料能够缓解患儿饥饿感，患儿哭闹情况有所缓解，更利于减轻家属焦虑[12]。本研究观察组实施ERAS理念下多元化健康教育方案，通过构建路径式护理健康教育，将宣教内容标准化、规范化，确保护理人员宣教时内容的完整性，并对宣教对象接受效果进行评价，针对不同受教育程度患儿家属，反复宣教至掌握为止，患儿家属焦虑及抑郁等负面情绪能够更好地得到缓解，同时在对疾病及恢复有足够认知前提下，患儿家属能够更好与护理人员相互配合，主动参与到患儿围手术期恢复过程中，有利于提高患儿围手术期生活质量，进而改善患儿预后。张英等[13]通过构建ERAS理念下护理健康教育路径，将其应用于腹腔镜肝叶切除围手术期，发现能够明显降低患者术后并发症发生率。本研究中，观察组并发症发生率低于对照组，与上述研究结论较为一致，提示ERAS理念下路径式多元化健康教育应用于腹腔镜胆总管囊肿术围手术期，有利于减少术后并发症的发生。

综上，ERAS理念下路径式多元化健康教育应用于腹腔镜胆总管囊肿术围手术期，可促进患儿恢复，缩短住院时间，减少住院费用，在减少并发症上有积极作用。