重特大疾病保障机制研究

朱铭来 周佳卉

（南开大学金融学院 周恩来政府管理学院 天津 300353）

医疗保障作为收入再分配的手段，是迈向共同富裕的重要制度支撑，医保制度的不断完善就是为了在再分配领域更加公平地分配医疗卫生资源，困难群众和大病患者医疗费用的负担问题始终是完善医保体系不可忽视的重点。为巩固脱贫攻坚成果，适应高质量发展新要求，扎实推进共同富裕，国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）中，对重特大疾病医疗保障机制作出符合当前发展阶段的新阐释。

1 共同富裕内涵中的重特大疾病医疗保障机制

1.1 重特大疾病医疗保障机制建设与定位

计划经济时期，城镇依靠公费医疗和劳保医疗提供基本医疗保障，农村合作医疗以其显著的强制性集体福利特征提升了农民的医疗保健水平。这一阶段医疗保障表现为广覆盖与低水平，但这一时期囿于医疗技术和经济发展水平，医疗服务需求小，重特大疾病所产生的就医压力与矛盾还未显现。改革开放后，改革公费、劳保医疗，建立新型职工医疗保险制度。医疗保障制度与经济体制改革不适应，农村合作医疗失去依托的土壤逐渐衰落，农民重返自费医疗，医疗费用成为就医的最大绊脚石。

2003年新农合正式建立，受限于筹资水平，新农合在实际运行中定位为较低水平广覆盖的医疗保障。同年，农村医疗救助制度开始试点，对因患大病医疗费用过高而影响家庭基本生活的人群给予医疗救助，2005年城市医疗救助试点工作将城市中患重大疾病的困难群众包含进来。2007年城镇居民医疗保险制度建立，实现了制度上的“全民医保”。由于筹资水平和医疗服务可及性上的差异，职工与居民医疗保险、城镇与农村医疗保险之间的待遇差异也逐渐拉大。加之医疗水平和经济水平的迅猛提高，医疗服务需求得到释放，“看病难”“看病贵”开始成为民生焦点，重特大疾病就医产生的巨额医疗费用风险亟待医疗保障体系来进行化解。

2010年原卫生部针对农村儿童最早明确提出要提高重特大疾病保障水平，首先从6种病种进行试点；2012年探索建立城乡居民大病保险制度，是针对大病患者的高额医疗费用进行进一步保障。同年开展重特大疾病医疗救助试点工作，对患有规定救助病种的各类困难人群实施救助。2015年城市和农村医疗救助制度合并后，重特大疾病医疗救助也全面开展，逐步扩大救助对象，将因病致贫重病患者纳入进来，对各类保险报销后的合规医疗费用进行救助。脱贫攻坚时期，建档立卡的贫困人员成为制度关注焦点，为巩固医疗保障脱贫攻坚成果，2021年国务院办公厅发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，重特大疾病医疗保障机制转向关注支出型贫困人群，强化了三重保障的互补衔接作用。

不同收入水平的家庭面对高额医疗费用的风险承担能力不同，重特大疾病医疗保障机制的目标是解决困难群众高额医疗费用的负担问题，从医疗保障概念上更适合被界定为一个与家庭经济负担相挂钩的经济概念。它是镶嵌在多层次医疗保障体系中的一个机制，依托多层次医疗保障体系来运行，首先资助困难群众参保，将其纳入到医疗保障体系中来，发生高额医疗费用后通过基本医保、大病保险和医疗救助实现梯次减负。其中，基本医保坚持公平普惠，大病保险实行倾斜性政策，医疗救助强调精准施策。同时鼓励商业健康险和慈善救助的参与。

1.2 重特大疾病医疗保障机制助力实现共同富裕的逻辑体现

共同富裕是公平与效率的统一，“共同”是要分好蛋糕，人民能够公平的共享发展成果，“富裕”是要做大蛋糕，经济高质量发展才能拥有提高人民生活水平的条件。解决当前社会主要矛盾需要共同富裕作为指引，共同富裕路上需要弥合由于发展不平衡不充分所导致的地区间、城乡间、不同收入间及不同群体间等种种差距。

弱势群体与其他社会成员相比在共享社会资源上具有劣势，基本医疗保险是普惠性的，而重特大疾病医保机制是对困难人群、因病致贫患者的倾斜性制度安排，符合共同富裕的目标要求。从重特大疾病医疗保障机制发展过程中也可看到这一机制始终是在共同富裕的目标引领下，围绕困难群众的就医问题不断进行完善。重特大疾病保障机制的完善就是逐步矫正医疗保障体系中制约共同富裕进程的因素，建设成更加公平可持续的高质量医疗保障体系。

公平性是共同富裕的核心要素。重特大疾病医疗保障机制要求体现公平性，首先保证把困难群众纳入到医保网中，使其能够公平地享受医疗保障；就医后进行倾斜性补偿，防止困难群众因高额医疗费用而拖延救治或者放弃治疗，保证其患病后公平获得医疗卫生资源。

共同富裕同时要求发展和共享的可持续性。分配问题建立在发展之上，重特大疾病保障机制也是在经济发展和财政支持的基础上才逐渐建立，要顺应经济社会的发展不断完善，保障水平也要与经济发展相适应。此外，还需要衡量好保障范围和保障水平间的关系，才能建立稳定有效的保障机制。

2 重特大疾病医疗保障公平性分析

2.1 重特大疾病医疗保障效果

重特大疾病医疗保障机制一定程度上缓减了困难群众就医困难。以某省级地区为例，通过对城乡居民与农村低收入人口（农村特困、低保和纳入监测的其他农村低收入人口）门诊大病报销情况的对比，我们发现，各地对于门诊大病的报销政策不同，保障水平存在明显差距，农村低收入人口基本医保、大病保险的报销比例普遍高于城乡居民，再加上医疗救助的托底保障，全省低收入人口实际报销比例比城乡居民报销比例高13.27%（见表1）。

表1 2020年城乡居民和农村低收入人员门诊大病报销情况（单位：%）

在住院报销上，各地保障水平存在差异，但低收入人群在三重制度保障下报销水平明显有所提高，低收入人群政策内报销比例各地均明显高于一般城乡居民（见表2）。基本医保和大病保险支付比例在城乡居民和农村低收入群体中差异较小，医疗救助发挥重要托底作用。部分地区实际报销比例存在低于一般城乡居民的情况，低收入人群受收入水平限制，选择较高质量的医疗服务较少，导致制度实际运行中存在逆向分配的情况。

表2 2020年城乡居民和农村低收入人员住院报销情况（单位：%）

从该地区实际报销情况可以看出，重特大疾病保障机制实现了制度目标，但制度导致的不公平也同时存在。首先，重特大疾病三重保障机制提高了低收入人群的医疗保障水平，但实际中也存在逆向分配的不公平现象，主要由于个体收入所导致。其次，医疗救助在机制中发挥了重要作用，市县级财政水平会直接影响保障水平。第三，受限于各地区自身经济水平，医保市县级统筹，各地制度安排不同，最终导致同省内不同地区间保障水平存在差异。

2.2 从灾难性卫生支出分析保障的公平性

灾难性卫生支出是指一定时期内，家庭医疗卫生支出占家庭支付能力的比例超过一定标准时，被定义为该家庭发生灾难性卫生支出。这一指标以家庭为研究单元，能够锚定社会整体水平来衡量经医保补偿后医疗费用对家庭经济水平的冲击程度，符合医保中按照费用界定重特大疾病的经济含义。进一步可以通过计算灾难性卫生支出发生率H，灾难性卫生支出平均差距Ga和相对差距Gp来反映医疗费用给家庭带来的重大经济负担的比例和程度。

灾难性卫生支出发生率H是指发生灾难性卫生支出的家庭数占全部样本家庭数的比率。平均差距Ga为发生灾难性卫生支出的家庭的医疗卫生支出和家庭支付能力的比值与标准阈值的差距之和除以全部样本家庭数，反映社会发生灾难性卫生支出的严重程度。相对差距Gp是将比较对象集中在发生灾难性卫生支出的家庭中，反映医疗卫生支出给这些家庭带来的灾难程度。

本文使用北京大学中国家庭追踪调查（CFPS）数据，CFPS2014年、2016年和2018年三次调查中各家庭经医保补偿后的卫生支出与家庭总支出的比值来衡量是否发生灾难性卫生支出，根据计算结果分析比较重特大疾病保障机制的公平性。

2.2.1 总体性分析。2016年—2018年在40%、30%和20%标准下全国发生率保持在12%、16%和24%，以40%和30%为界定标准，2014年—2018年灾难性卫生支出发生率出现增长，而以20%为标准出现小幅下降。

平均差距在不同标准下均有小幅增加，全社会发生灾难性卫生支出程度略有加深。相对差距在40%标准下2018年有所缩减，因此证明重特大疾病医疗保障机制减负效果在贫困或医疗费用较大的家庭中相对明显。相对差距在30%和20%标准下有小幅增加，说明对于低收入和近贫人口而言，高额医疗费用更有可能会增加家庭经济负担（见表3）。

表3 全国灾难性卫生支出发生率、平均差距及相对差距（单位:%）

2.2.2 收入差异比较分析。按照人均年收入分组计算不同标准下城乡家庭的灾难性卫生支出发生率。灾难性卫生支出发生率随着家庭收入的增长而降低，以40%为界定标准分析，0元-5000元极低收入区间灾难性卫生支出发生率高达32%，占发生家庭总数的33.31%。发生灾难性卫生支出近83%集中在人均年收入20000元以下家庭中（见图1）。

图1 2018年不同收入等级灾难性卫生支出发生率及累计比例

进一步计算基尼系数来量化分析发生灾难性卫生支出的家庭数在不同收入等级中的分布差异，则40%标准下，基尼系数为0.36，表明在不同收入群体间存在差距，差距相对合理。

2.2.3 地区差异比较分析。为保证样本容量，本文选择CFPS中上海、广东、辽宁、河南和甘肃五个“抽样大省”作为分析对象，这五省中目标家庭数约1600户，另一方面也考虑到五个“抽样大省”在区域发展、经济水平、城市化进程、人口结构等方面具有一定代表性。计算结果呈现明显的地区差异，发生率各地差距较大。以40%为界定标准，上海和甘肃相差近10%，河南和甘肃高于全国水平，甘肃省平均差距最大，河南省相对差距最大。地区间经济水平直接影响医疗保险基金规模和政府财力，进而产生地区间保障水平的不平衡（见表4）。

表4 大样本地区2018年灾难性卫生支出情况（单位:%）

2.2.4 城乡差异比较分析。农村灾难性卫生支出发生率逐年增加，城镇家庭在20%和30%标准下2018年出现下降，城镇居民灾难性内部卫生支出发生率始终显著低于农村，随着界定标准的降低，城乡发生率的差距拉大，这说明农村灾难性卫生支出发生率的变化更为敏感，医疗卫生费用的发生更容易加重农村家庭经济负担（见图2）。

图2 全国灾难性卫生支出发生率

在40%界定标准下进一步分析，城镇与农村的发生率均有所增加，平均差距和相对差距农村也高于城镇，灾难性卫生支出给农村带来的影响程度更深（见表5）。

表5 城镇与农村灾难性卫生支出比较（单位:%）

城乡二元结构下医疗卫生资源的不同会加剧这种不公平。大部分地区农村医疗资源仍然薄弱，医疗资源无法很好地配适医保分级诊疗差异化支付的制度设计。城乡居民医保整合确实实现了起点公平，城乡差距下医疗费用的负担能力、城乡就医便利性、高质量医疗服务可及性的不同都会加剧城乡居民间医保补偿的不公平。

3 共同富裕下重特大疾病医疗保障机制完善方向

3.1 重特大疾病医疗保障机制建设要更加注重公平

3.1.1 避免因收入差异产生保障的不公平。保障范围上重点关注支出型贫困人群的界定，防止“悬崖效应”的发生。重特大疾病保障机制的保障对象中低保、特困人员或低保边缘群体属于收入型贫困，很容易使收入差距原本很小的群体，由于保障对象的划分而扩大了保障水平的差距，产生新的不公平。保障对象界定上要对贫困边缘人群更加敏感，不能仅靠收入这个单一的衡量标准，因病致贫重病患者的界定要综合考虑医疗费用和收入情况，地方规定的其他困难群众还要考虑其特殊性。

保障待遇上各类对象要呈现梯度补偿，防止“逆向分配效应”的发生。低收入人群对于医疗卫生支出更加敏感，起付线、自付和自费费用可能直接让困难群众选择放弃治疗，相对较高收入人群在救治选择上会倾向于较高水平的治疗方案，医疗费用越高将会得到越多补偿，这会导致报销资金更多地向收入水平相对较高的群体集中。待遇补偿机制的设置中要考虑各类人群支付能力，针对不同对象类别在起付线和报销比例上拉开梯度。

3.1.2 缩小地区间保障差异。逐步提高统筹层次来缩小省级内部的差距。医保基金和财政能力直接影响保障水平，重特大疾病保障机制中医疗救助发挥着重要的托底作用，医疗救助筹资不足是众多县市面临的问题，县级财政要根据中央、省级、地市级财政补助后自行承担剩余资金。一般而言，财政能力较差的县救助对象也较多，医疗救助在县级财政层面“寅吃卯粮”的情况大量存在，救助水平也难以保证。综合考虑各地情况后，尽量从省级统一制度安排，减少资金压力的下移，省级和地市级政府应承担更多的财政责任。

建立完善待遇清单制度以缩小各省份间的差距。各地逐步清扫合并清单之外的地方性补充制度，将保障水平调整在待遇清单规定的范围内，实现地区间公平。待遇清单应综合考虑不同地区的情况，适时根据情况进行动态调整。

3.1.3 提高农村医疗服务的可及性。城乡间经济发展的差距导致医疗卫生资源配置上的不公平，基层医疗服务水平在农村与城市之间依然存在差距。城乡间差距叠加地区性差距，加剧了部分经济欠发达农村地区居民在享受医疗服务和医疗保障方面上的机会不均等。

2022年5月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于推进以县城为重要载体的城镇化建设的意见》，在乡村振兴的过程中，建立省和地级及以上城市三甲医院对薄弱县级医院的帮扶机制，在推进医联体建设中发挥县城辐射带动乡村的能力，统筹城乡卫生资源，将城市高质量卫生资源向农村延伸，集中力量建设乡卫生院和村卫生室，建立激励机制鼓励医护人员定点帮扶，医保制度积极引导分级诊疗，完善城乡一体化的医疗卫生体系，提高农村医疗服务可及性。

3.2 重特大疾病保障机制运行要实现可持续发展

3.2.1 动态调整保障对象。保证对象界定的公正性是实现公平的第一步，保证对象界定的科学性是实现可持续的关键，要逐渐形成科学的进入退出机制。各地根据实际人群收入和资金规模，科学划定各类对象界定标准，构建各类人群分梯度的逐步退出机制，及时科学动态调整各类保障对象。

同时动态调整保障对象要求有关部门之间协同合作，基层组织提供界定对象有关信息，乡村振兴部门做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享，民政部门在此基础上根据标准公正合理认定，医保部门进行管理和各项保障工作的落实。同时各部门间要实现信息互通共享，加强协同合作。

3.2.2 平衡协调制度目标。重特大疾病医疗保障机制聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，需要把握好资源分配公平与使用效率的关系。这一制度目标要求实际工作中要尽力而为，量力而行，既要将存在风险的人群尽量纳入到保障对象中来，又要保证一定的待遇水平；既要在运行中逐步提高报销比例，又要防止保障的泛福利化。这要求不断提升专业化管理水平，规范经办管理，科学界定对象范围，强化预算管理，根据资金规模科学制定分类补偿方案。

3.2.3 引导鼓励社会力量参与。在政府正确引导和监管下，鼓励社会市场多方力量参与共同建设。引导激励社会团体、民间慈善组织、各企业发挥社会责任感，创新医疗救助方式，增加救助资金筹集渠道，形成多主体多模式的医疗救助。鼓励商业保险机构在设计保险产品和提高健康服务方面向困难群众倾斜，引导多样化的医疗互助健康发展。