山东省居民医保筹资水平区域差异及空间格局演化

时 涛 韩志琰 吴 敏 宋丽娇

（1山东第一医科大学医疗保障学院(山东省医疗保障研究院） 济南 250117；2山东扁鹊互联网大健康集团有限公司济南 250102）

巩固提高统筹层次、推进省级统筹，是基本医疗保险制度发展的必然趋势，也是《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出的目标。山东省16市区域经济发展不平衡，各地基本医疗保险筹资政策存在较大差异。本研究运用泰尔指数和空间自相关分析方法，对山东省16市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）筹资水平区域差异和空间格局演化进行分析，为统筹全省基本医疗保险筹资政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究通过山东省各地医疗保障局官方网站、统计年鉴和统计公报等渠道收集16市2015年—2020年居民医保政策文件、个人缴费、财政补助和GDP等数据。2019年，山东省地市行政区调整，将莱芜市划归济南市管辖，17个地级市变为16个。为便于分析，本研究将2015年—2018年莱芜市相关数据与济南市合并计算。

1.2 研究方法

2020年，山东省委、省政府印发《贯彻落实〈中共中央 国务院关于建立更加有效的区域协调发展新机制的意见〉的实施方案》，提出实施省会、胶东、鲁南三大经济圈区域发展战略。本研究将省会经济圈（济南、淄博、泰安、聊城、德州、滨州、东营），胶东经济圈（青岛、烟台、威海、潍坊、日照），鲁南经济圈（临沂、枣庄、济宁、菏泽）作为区域筹资差异及空间格局演化分析的研究单元。

1.2.1 泰尔指数。泰尔指数（Theil index）是测度区域差异常用的分析工具，指数越大反映区域差异越大，公平性越差；反之则表示区域差异小，公平性越好。区域差异泰尔总指数Tp计算公式如下：

式（1）中，n为区域个数，m为区域内地市个数，Yij为第i区域第j地市的水平，Y为全区域总水平，Pij为第i区域第j地市的地区GDP总量，P为全区GDP总量。

通过泰尔总指数一阶嵌套分解，以省会、胶东和鲁南3大区域作为区域研究单元，即i=1，2，3；以各地市作为区域基本单元，即j=1，2，……16，可以对Tp进行一阶段分解，全省观测指标总体差异可分解成3大区域范围的内部差异和区间差异。计算公式如下：

式（2）中，n为区域个数，m为区域内地市个数，Yij为第i区域第j地市的水平，Y为全区域总水平，Pij为第i区域第j地市的地区GDP总量，P为全区GDP总量。对Tp进行一阶嵌套分解，可分解为区域内差异TWR和区域间差异TBR。

1.2.2 空间自相关分析。空间自相 关（spatial autocorrelation）指同一个变量在不同地理位置上的相关性，莫兰指数（Moran's I）是度量空间自相关的方法，包括全局和局部相关两大类统计方法。全局莫兰指数 (Global Moran's I)度量整个空间序列的聚集情况，反映整个地区中相邻区域之间的空间自相关情况。其值介于1和-1之间，如果大于0表示正相关，即高值区域与高值区域毗邻、低值区域与低值区域毗邻；如果小于0则为负相关，即高值区域与低值区域毗邻；如果等于0表示不相关。用标准化统计量Z(I)检验Moran's I 空间自相关水平是否具有统计学意义。局部空间自相关（local indicators of spatial association, LISA） 分析人均筹资水平是否在各局部地域中存在不同水平与性质的空间自相关，即在局部地域中是否具有空间集聚性。本研究利用LISA异质性集聚地图反映区域间居民医保人均筹资水平的空间集聚程度，借助Arc GIS 10.8软件进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 山东省居民医保筹资水平总体情况

2015年—2020年，山东省16市居民医保筹资水平逐年上升且差异不断扩大。2015年山东省居民医保政策要求最低筹资标准不低于450元，2020年不低于830元，增长84.4%。2015年居民医保人均筹资水平较高（人均筹资水平高于511元）的地区主要是青岛和东营，2020年为青岛、威海、烟台和济南（人均筹资水平高于860元）（见图1、图2）。

图1 2015年人均筹资水平分层地图

图2 2020年人均筹资水平分层地图

2.2 山东省居民医保筹资水平区域差异测算及分解

2.2.1 山东省居民医保筹资水平泰尔指数现状及变化趋势。2015年—2020年山东省居民医保筹资水平区域总体差异呈扩大趋势。泰尔指数由2015年的最小值0.0985增加至2020年的最大值0.1419，增长44.06%。依据泰尔指数空间分解特性，将山东省居民医保筹资水平区域总体差异进一步分解成省会经济圈、胶东经济圈、鲁南经济圈的区域间差异和区域内差异。2015年—2020年，区域间泰尔指数总体保持平稳状态，而区域内泰尔指数呈现波动上升趋势。区域内差异对总体差异的贡献率均在80%以上，且呈上升趋势（见表1）。

表1 2015年—2020年山东省居民医保筹资水平泰尔指数及贡献率

2.2.2 山东省三大经济圈区域泰尔指数现状及变化趋势。对比三个经济圈区域泰尔指数，鲁南经济圈泰尔指数最小，2015年—2020年呈现逐年增长趋势；胶东经济圈泰尔指数最大，2015年—2020年呈现先上升后下降的趋势，总体为波动中的稳定状态。从三个经济圈区域差异贡献率来看，2015年—2018年胶东经济圈区域内差异贡献率接近50%，是区域差异的主要原因，2019年和2020年省会经济圈与胶东经济圈区域内差异贡献率基本持平，二者对区域差异的贡献率接近80%，省会经济圈和胶东经济圈区域内差异成为山东省居民医保筹资水平区域差异的主要原因（见表2）。

表2 2015年—2020年山东省三大经济圈居民医保筹资水平区域泰尔指数及贡献率

2.3 山东省居民医保区域筹资水平的空间演变特征

2.3.1 全局空间自相关分析。2015年—2020年山东省居民医保筹资水平全局空间自相关分析结果显示，各年度筹资水平的Moran's I指数均大于0，具有正向空间自相关性，说明空间分布集聚度大的地市筹资水平较高。随着时间推移，Moran's I指数下降，居民医保筹资水平全局空间自相关性下 降。 2016年Moran's I=0.608（P<0.001），数据分布具有较强的空间自相关性，表明全省居民医保筹资水平存在集聚格局，呈现空间正相关关系。除2016年，其他年份的Moran's I指数均无统计学意义（P>0.001），说明全省居民医保筹资水平空间分布规律不显著，呈现随机分布格局（见表3）。

表3 2015年—2020年山东省居民医保筹资水平全局空间自相关分析结果

2.3.2 局部空间自相关分析。由局部空间自相关LISA异质性集聚地图可见，2015年，潍坊处于H-H热点区，说明本市居民医保筹资水平高，周边邻接市居民医保筹资也处于高水平，形成高-高空间聚集格局；济宁处于L-L盲点区，说明本市居民医保筹资水平低，周边邻接市居民医保筹资也处于低水平，形成低-低空间聚集格局（见图3、图4）。2020年，处于H-H热点区的城市变化为烟台，但处于L-L盲点区的城市仍为济宁，说明烟台及周边城市居民医保筹资水平高，济宁及其周边城市居民医保筹资水平仍然较低。其他地市均处在无显著性区，说明筹资水平的空间异质性无统计学意义（见表4）。

表4 2015年和2020年山东省居民医保筹资空间分布格局表

图3 2015年山东省居民医保筹资LISA集聚地图

图4 2020年山东省居民医保筹资LISA集聚地图

3 讨论

3.1 山东省居民医保筹资区域差异大且总体呈扩大趋势

居民医保筹资水平是一个动态增长的过程，但山东省16市增长速度显著不均衡。 各市依据国家最低筹资标准、自身财政能力和参保居民收入等因素确定本市筹资标准。2020年青岛市居民医保人均筹资超过1000元，菏泽、济宁等经济欠发达地区的筹资标准基本都和国家最低要求同步（830元）。利用泰尔指数对区域差异进行定量测算，2020年泰尔指数较2015年增长44.06%，居民医保筹资水平总体差异呈扩大趋势，各地居民医保筹资公平性有待提高。

3.2 三大经济圈区域内差异是区域总差异的主要原因

提高区域内居民医保筹资水平公平性，缩小区域内差异，是区域协调发展的基本要求。本研究对三大经济圈居民医保筹资水平区域间和区域内差异进行分析。从总体上看，2015年—2019年居民医保筹资水平区域内差异扩大，且对区域总差异影响较大。2015年—2018年胶东经济圈筹资差异是导致区域差异扩大的主要原因，而2019年和2020年省会与胶东经济圈共同成为导致区域差异扩大的主要原因。居民医保筹资水平差异反映地区经济实力差距，胶东经济圈以青岛、烟台、威海为龙头，经济发展水平较高，处于居民医保筹资水平高地；省会经济圈中济南、淄博、东营经济实力较强，居民医保筹资水平高于其他城市。

3.3 山东省居民医保筹资呈现局部空间集聚格局

泰尔指数侧重属性变量的区际差异，未考虑差异的空间分布特征，若筹资水平差异存在空间聚集性，则会加重筹资不均。本文采用空间自相关分析法，发现居民医保筹资水平呈现明显的局部空间自相关规律，2015年潍坊处于高-高区，而2020年烟台成为高-高区的热点，热点区域东移，烟台及其周边城市青岛、威海居民医保筹资水平大幅提高。冷点区域中心始终是济宁，该市及其周边城市临沂、枣庄、菏泽构成了鲁南经济圈，经济实力在山东省内相对落后，这些地区居民医保个人缴费和财政补助均按照省政策要求的最低标准筹集。

随着区域经济圈产业格局的扩大，建议山东省在区域经济圈内实行居民医保统筹，实现居民医保筹资、待遇等政策区域一体化。同时，改善现行的定额个人缴费、定额财政补助的筹资模式，逐步提高各市之间居民医保筹资的垂直公平性，加强区域经济圈不同城市之间居民医保筹资水平与经济发展水平的衔接，探索建立筹资个人缴费与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。