社会医疗保险和NHS模式在疫情防控下的比较研究

吕兰婷 王 知

（1中国人民大学公共管理学院 北京 100872;2中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心 北京 100872）

新冠肺炎疫情对世界影响深刻，不仅重塑了全球经济贸易，改变了人们生活行为，也使各国医疗保障体系面临严峻挑战。目前，疫情仍全球肆虐，防控形势依然严峻。截至2022年7月17日，全球累计确诊5.62亿人，累计死亡636万人，全球疫情防控呈现不同效果。这种不同除与国家体制、防疫政策、公共卫生能力、人口情况、文化背景等方面的差异有关外，医疗保障制度也是重要变量。

目前，全球大致有三类医疗保障制度。一是以英国为代表的国家卫生服务体系（National Health Service， NHS）；二是以德国为代表的社会医疗保险体系；三是以美国为代表的商业健康保险体系。在全民医保背景下，医疗保障制度作为一国医疗体系最重要的筹资来源，其对新冠肺炎防控和患者救治影响很大。如我国医保部门推出的“两个确保”“五个办”以及在疫苗接种和核酸检测上的基金支持，都说明我国医疗保障制度体系在打赢疫情防控阻击战中发挥了重要作用。当然，影响疫情防控效果的因素很多，本文只是从医疗保障视角做一些统计分析，比较不同国家不同医疗保障制度类型下的疫情防控效果，从中尝试总结出一些规律，发现一些问题，以期为我国完善医疗保障制度和更加做好疫情防控提供借鉴。

1 研究指标及数据来源

目 前，OECD、WHO等 国 际组织和美国约翰霍普金斯大学都在实时跟踪发布全球范围内新冠肺炎确诊病例和死亡病例情况。但目前的病死率指标以发病人数为基数计算，容易混淆防疫政策和医疗保障制度效果。超额死亡人数，即疫情暴发以来实际已经发生的死亡人数与没有发生大流行病的情况下预期的死亡人数之间的差值。这部分数据既包括因感染新冠肺炎而死亡的人（向世卫组织报告或未被各国统计和报告的），也包括在新冠期间由于卫生系统的过重负担或者社区社会因素导致患有其他疾病无法及时预防和救治的死亡，也减去了因为封控等限制措施所避免的死亡，如机动车事故和流感减少的一部分死亡。超额死亡率一般指的是每百万人口的超额死亡人数比例，更适用于各国比较。超额死亡率能够更加客观地反映疫情影响全貌，是学界公认为最适合用于对比评价各国应对疫情效果的健康结果数据。

不过，实际超额死亡数据并非所有国家都有，如不可及，本研究则使用数据质量较高的our world in data网站提供的测算数据。Our world in data采取世界卫生组织所发布的报告作为主要数据来源，并与世界卫生组织的团队密切联系，以解决所发现的数据错误，具有权威性和可靠性。

2 不同医保制度下的疫情应对表现比较

从研究数据上看，疫情在欧洲、北美和拉美更加严重，亚洲以及非洲反而效果较好。初步分析，既有亚洲国家防疫策略相对严格、主动的原因，也与各国信息收集和统计能力差异有关。本研究认为，按大洲对比相同经济发展水平的国家的抗疫绩效可能更有意义。

2.1 欧洲：英国和南欧NHS体系国家死亡率较高、绩效较差

从欧洲19个OECD国家以及俄罗斯的累计超额死亡率情况看（见图1），有两个特点：一是英国、意大利、西班牙、希腊、葡萄牙等NHS体系国家排名聚集，从疫情暴发至今累计超额死亡率远高于德国、法国等社会医疗保险国家。二是人口密度会导致不同效果，如比利时人口密度指数高达375.6，是英、德的近1.5倍，累计超额死亡率是德国的1.73倍。丹麦、芬兰、挪威、冰岛人口密度极低，形成天然隔离，有利于控制疫情蔓延。

2.2 北美洲和大洋洲：地广人稀国家超额死亡率较低、绩效较好

北美洲，主要是美国和加拿大两个国家。美国因为糟糕的防疫政策，是绝对的疫情“震中”。加拿大地广人稀，人口密度极低（人口密度指数仅为4），甚至不及芬兰的1/5，这为疫情防控带来了正面效应。大洋洲，澳大利亚、新西兰的情况和加拿大类似，得益于大洋洲的地理位置，受疫情影响小于全球其他国家， 比加拿大的疫情防控效果好（见图2）。

图2 美国、加拿大、澳大利亚、新西兰四国2020年—2022年每百万人口累计超额死亡人数变化情况

2.3 拉丁美洲：秘鲁和巴西超额死亡率较高、绩效较差

数据显示，NHS体系国家秘鲁和巴西累计超额死亡率远高于社会医疗保险体系国家阿根廷和智利，秘鲁的累计超额死亡率要高出智利将近一倍。虽然阿根廷的超额死亡人数数据缺失较为严重，但仍可以看出其与巴西、秘鲁相比的防疫优势。而经济发展水平相近的巴西和哥伦比亚，两个国家间的累计超额死亡率较为接近。

2.4 亚洲：中国、日本和韩国疫情应对成效较好

亚洲国家的累计超额死亡率数据统计缺失较为严重，仅伊朗、泰国、韩国、新加坡、日本的数据可及，因此对于未报告数据的国家使用了数据质量较高的our world in data网站提供的测算数据。考虑到各国统计能力的差异，部分国家数据可信度不高。比如，截至2022年7月12日，数据显示印度累计确诊4392.1万人，累计死亡52.85万人。而据美国广播公司报道，印度实际感染人数近6亿人、死亡人数近600万人。在数据之上结合新闻和公卫专家专业判断，确定印度为亚洲疫情震中。我国、日本和韩国的数据质量相对较高，抗疫成效较为显著，尤其我国的抗疫成效尤为突出。根据最新数据，我国累计超额死亡率每十万人口仅66.44，远低于印度的439.18。

由此可见，美国、英国、巴西、印度分别是北美洲、欧洲、拉丁美洲和亚洲的疫情震中。由于美国众所周知的防疫政策，下文不对商业健康保险国家作具体分析。

3 典型NHS体系国家的疫情应对表现

3.1 英国防疫绩效不及法国

英国是国家卫生服务体系的起源国，其卫生总费用占到GDP的10.20%，财政支出的19.18%用于“免费”医疗（OECD，2019年数据），但总体产出不佳，卫生绩效在欧盟垫底。每10万人急症床位仅6.6张，平日表现为就医等待时间长。根据NHS官方网站，非紧急转诊的最长等待时间为18周，紧急癌症转诊的最长等待时间为2周，患者等待全科医生的平均时长为19天。疫情期间，患者收治难问题凸显，根据外媒报道，目前超过600万的患者在排队就医。

英国自2020年1月发现确诊案例以来，已发生多轮疫情。截至2022年7月12日，累计确诊2294.7万人，累计死亡18.07万人，确诊率34.14%。法国人均GDP与英国相近，4.2万美元左右；卫生总费用占GDP比例相近，11%左右；也同为深度老龄化国家。同时，法国防疫策略比英国更松散，每百万人确诊人数的峰值也早于并略高于英国。然而，英国的超额死亡率是法国的1.59倍，社会医疗保险的法国疫情防治效果明显好于英国。我们分析，社会医疗保险制度支撑了更高配比的服务市场可能是一项重要因素。法国每千人床位数和每10万人ICU病床数分别为5.98和16.3（OECD数据），分别是英国的2.35倍和2.46倍以上。英国与法国应对第一波疫情都措手不及，但英国应对第二波疫情仍然死亡人数飙升，而法国后期应对明显优于英国，可能是社会医疗保险制度在服务资源调整上更加迅速、及时所致。

3.2 印度国家卫生服务体系被疫情击穿

印度是亚洲建立NHS医疗体系的代表，也是全球中低收入国家建立NHS医疗体系的代表。自2020年1月底首次发现确诊病例，2021年春夏和2022年冬季出现两波非常严峻的疫情，由于印度的累计超额死亡率统计数据缺失，采纳了相对质量较高的our world in data网站提供的测算数据。2021年5月左右，印度累计超额死亡率出现直线增长情况，也是在这波疫情期间发现了突变的Delta病毒，成为全球后续疫情的来源。截至2022年7月12日，印度新冠肺炎累计确诊4392.1万人，累计死亡52.85万人，确诊率3.1%，累计死亡率0.373‰。

印度人均GDP（按购买力计算）为6997.9美元，属于中低收入国家。印度卫生总费用占GDP仅为3.0%（WHO数据），并且个人自费支出占卫生总费用54.8%，远高于全球平均水平，也显著高于其他NHS体系国家，包括英国和巴西。并且，印度的每千人床位数仅0.53，提供医疗服务的能力明显不足。

与英国公共医疗建立在高收入高税收之上不同，印度的公共医疗投入不多，只能提供较差的医疗环境和极少的药物，向大众提供的福利医疗服务仅限于公立医院住院和348个便宜药品。由于印度许多公立医院环境和待遇极差，许多医生在外面有自己的私人诊所。这虽然有助于提供差异化的医疗服务，但又导致了严重的两极分化。富人在私人医院就诊获得高质量服务，而穷人只能在条件很差的公立医院获得待遇清单很窄且需要长时间等待的“免费”医疗。

3.3 巴西防疫绩效不及社会医疗保险的阿根廷和智利

拥有1.8亿人口的南美大国巴西是NHS体系的典型国家，也是全球中高收入国家中NHS体系的代表国家，但在这次疫情中的表现同样糟糕。2020年2月首次发现确诊案例，截至2022年7月11日，累计确诊2766.5万人，累计死亡56.58万人，确诊率15.37%。

巴西2019年人均GDP为15388.2美元，排名113名。同期，智利、阿根廷人均GDP分别为25974.7美元和22999.3美元，高于巴西，按照WHO的分类，同属于中高收入国家。阿根廷和智利65岁以上人口占比分别为11.2%和11.9%，略高于巴西9.3%，同处于轻度老龄化水平。截至2022年7月，巴西每百万人口累计超额死亡人数为3652.89，是智利的1.39倍。数据显示，巴西相较于阿根廷，虽然后期防疫绩效有所回升，但前期疫情防控反应速度和绩效也远不及阿根廷。

综合来看，NHS体系下的巴西防疫绩效不及社会医疗保险体系的阿根廷和智利。但智利的经济发展水平在南美洲国家中高居首位，2018年数据显示，智利每千人医生数为5.18，同期巴西为2.31，说明巴西的医疗服务能力不及智利，也会对疫情应对绩效产生影响。

4 NHS体系国家应对疫情绩效不佳的原因分析

NHS体系国家实际是政府行政管制、财政一力支持全民医疗保障制度的模式。社会医疗保险国家则更多使用市场购买机制，辅之以政府管制的模式。前者由财政“一力支撑”，后者是财政和社会医疗保险“双脚走路”。

4.1 筹资上，社会医疗保险对医疗服务体系的支撑能力更强

NHS体系模式下，卫生服务筹资主要来源于财政拨款，筹资渠道单一，随着卫生支出持续攀升，政府财政负担越来越重。社会医疗保险模式下，虽然保费主要依赖雇主、雇员缴费，但是同时财政也有投入，多方分担责任，筹资渠道更多，筹资能力更强，医疗卫生投入资源更多。根据WHO数据（见表1），2019年社会医疗保险模式国家的卫生支出占GDP比重水平普遍高于NHS体系国家。

表1 几个典型国家的卫生支出占GDP比重情况

NHS体系国家尽管政府负担极重，但对医疗服务系统供给发展仍显不足，衍生系列问题。一是公立医院缺血。总体投入不足，设备陈旧，服务供给不足，医院缺医少床、患者就医排长龙等现象屡见不鲜。从床位数看，法国和德国的每千人床位数分别为5.84和7.91，高于英国和意大利的2.45和3.16。二是私立医院发展资源优于公立医院，主要服务于人口比例较少的富人，富人与穷人在获得优质医疗服务上两极分化严重，在医疗资源配置上存在结构失衡和不公平问题。以印度为例，2017年，印度公共医疗投入费用5000亿卢比，占国民生产总值的2%，其中仅20%流向公立医院，80%流向私立医院。三是缺少应对突发疫情的储备金。NHS医疗模式下的资金来源于财政拨款，医疗体系内部并无风险资金池，遇到重大突发公共卫生事件难以快速提升服务能力。而在社会医疗保险模式下，基于雇主、雇员和政府共同分担责任的原则建立专项基金，支付患者的医疗费用，平衡当期收支后会略有结余，结余资金自动成为财政支出之外应对突发风险的保障之一。如前文所述，社会医疗保险的法国调整医疗资源的效率较快，应对第二波疫情比英国效果更好；又如，我国医保部门第一时间出台政策，确保医院和患者不因费用问题影响新冠肺炎救治，为疫情防控提供了有力支持。

4.2 治理上，社会医疗保险的购买机制优于NHS体系下的简单政府管制

NHS模式下，公立医院由政府部门财政供养，主要通过行政手段对公立医院进行管理与激励，即便引入内部市场，仍然是行政体系管理，改善医疗服务供给作用力不大，效率不高。而在社会医疗保险模式下，医疗保险方可以通过战略购买，代表参保人选择医药服务机构、支付医疗费用、评估医疗服务效果，可以要求医院对资金激励有反应等。财政体系下，更侧重医疗保障服务的有无，对质量和绩效的精细化管理力有不逮；而在社会医疗保险体系下，除了有无问题，市场机制更加注重医疗保障服务的优劣，不断规范医疗服务质量、提高医疗服务能力。

5 启示

影响疫情应对绩效的因素很多，医疗保障制度模式仅仅是本研究观察到的一个影响因素，这一影响因素在一定程度上可能影响了某国的医疗服务能力，进而影响了该国的防疫绩效。但不能说医疗保障制度体系的不同必然导致不同的防疫效果，两者之间可能不存在直接因果关系，具体传导作用机制有待进一步深入研究，这也是本研究的一个局限和不足。

从疫情防控数据反映的情况来看，社会医疗保险国家相较NHS体系国家在疫情应对上似乎更为优秀。国家财政负担重、保障范围窄、就医等待时间长、整体产出低可能是NHS体系的通病。特别是中低收入的NHS国家，由于财力难以支撑，要么陷入了中等收入陷阱，要么医疗服务体系贫富两极分化严重，无论是疫情防控还是民众就医，表现都比较糟糕。

此外，NHS医疗体系也不是真正的免费医疗，而是靠税收筹资，羊毛出在羊身上，只是换了一种形式。我们知道，人们的医疗服务需求是无限的，而医疗资源是有限的，两者长期平衡必然要对资源获取有所限制和约束，即资源是有价的。即使一些国家以“免费”医疗作为噱头和口号，也必然在客观事实上形成一种限制和约束，如印度以“低质”限制资源输出，英国以“低效”限制资源获取，从而达到一种低级的平衡。这明显不符合我国共同富裕的要求，也不是我国医疗保障制度的发展方向。