猫原发性免疫介导性血小板减少症的诊断与治疗

牛祺芳，陈卓倩，惠 鑫，田 振，宋泉江

(1．浙江农林大学动物科技学院·动物医学院 浙江省畜禽绿色生态健康养殖应用技术研究重点实验室 动物健康检测互联网技术浙江省工程实验室 中澳动物健康大数据分析联合实验室，浙江 杭州 311300 ；2.初馨宠物医院，山东 济南 250001)

猫免疫介导性血小板减少症(Feline primary immune-mediated thrombocytopenia,pIMT)是兽医临床极为少见的一种疾病，可以引起猫黏膜出血、多发性紫癜、血小板减少等多种症状，本文介绍1例猫原发性免疫介导性血小板减少症的诊断、治疗和转归过程。

1 患猫基本情况

布偶猫，9月龄，雄性，体重4.3 kg，正常免疫，不定期驱虫。主人突然发现猫眼睛球结膜有出血点，遂送至当地医院就诊，发现患猫全身性紫癜，次日转诊本院。主诉该猫日常室内饲养，偶尔在主人陪伴下外出，以猫粮、罐头、零食为食，未见食入异物。

2 体格检查

患猫精神沉郁，对外界环境刺激不敏感，反应冷漠。体温38.3 ℃，心率158 次/min,呼吸未见明显异常。体况评分：5/9分，脱水程度<5%。口色苍白，内有少量血凝块。腹部紫癜(图1)。球结膜和前房出血(图2)。血压(左前肢2#袖带)110 mmHg。

图1 患猫腹部紫癜

3 临床检查

3.1 血液学检查 血常规检查结果显示，红细胞比容(HCT)、血红蛋白(HGB)、平均红细胞体积(MCV)、血小板(PLT)、血小板压积(PCT)等均下降，呈现中度非再生性贫血，严重血小板减少，使用油镜人工计数发现每个视野下血小板约1个。生化检查结果未见明显肝肾指标异常，可以排除肝肾功能衰竭导致的贫血与血小板生成减少。血常规异常指标见表1。生化异常指标见表2。

表1 血常规检查异常指标

表2 生化检查异常指标

3.2 尿液检查 尿检(自排尿)可见大量红细胞，其他指标无异常。

3.3 其他检查 血清淀粉样蛋白A(SAA)、斯玛特生化凝血四项:活化部分凝血酶时间(Aptt)、凝血酶原时间(Pt)、纤维蛋白原(Fib)、凝血酶时间(Tt)未见异常。

粪便检查未见寄生虫及虫卵。通过本院基灵PCR仪检测猫瘟、猫白血病、艾滋病为阴性。埃里希体抗体检测为阴性。显微镜镜检未见血支原体，结合病史排除猫血支原体感染。

3.4 影像学检查 腹部超声、胸部数字X线摄影(DR)检查未见明显异常。

3.5 骨髓穿刺送检 对患猫进行骨髓穿刺，送至中国农业大学实验室进行细胞学与病理学切片检查。结果显示，骨髓增生活跃，粒细胞系约占有核细胞的70%，杆状核粒细胞多于分叶核细胞，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞数目正常，细胞大小、形态、染色基本正常;粒红比值正常，约为3∶1;淋巴细胞百分率约为20%，形态大小正常；单核细胞和浆细胞数目正常，均为成熟阶段；成熟红细胞大小、形态、染色大致正常；未见异常细胞和寄生虫；未见骨髓痨、肿瘤类征象，实验室提示为炎症。根据就诊病史及检查结果，可排除肝肾疾病、寄生虫病、传染病、肿物、消化道炎症等因素导致的贫血、尿血可能。血常规检查结果显示，血小板数值严重降低，确认该猫存在血小板减少症。根据病史排查可能导致血小板减少的多种原因，初步诊断为原发性免疫介导性血小板减少症。同时伴有因初级凝血障碍引起的皮肤紫癜、黏膜出血、尿血导致的中度非再生性贫血。

4 治疗

患猫住院。交叉配血后输血60 mL，连续2 d。使用泼尼松龙[2 mg/(kg·bw),每日2次]、速诺、多西环素进行治疗，同时配合常规对症治疗。

5 转归与预后

治疗第5天患猫血小板恢复至正常范围，紫癜消失，球结膜出血点消失，恢复正常。维持剂量使用1周后，逐步降低泼尼松龙剂量，血小板数值未见明显变化(图3A)。治疗期间，HCT随治疗稳步上升，于治疗第4周恢复到正常范围(图3B)。

图3 治疗后血小板(A)和红细胞比容(B)的变化

6 讨论

血小板减少症是猫最常见的血小板机能紊乱疾病，表现为外周血小板数量减少，凝血能力下降，可造成皮肤多发性紫癜，鼻腔、消化道、泌尿生殖系统黏膜出血，是猫最常见的血小板机能紊乱疾病，该病总体发病率较低，约为1.2%[1]。目前国内文献中罕见报道猫的免疫介导性血小板减少症，仅犬有少量报道[2-4]。导致猫血小板减少的病因众多，可将其大致归类为感染性(29%)、肿瘤性(20%)、心源性(7%)、免疫介导性(2%)、多重因素(22%)、未知因素(20%)等几项[1]。免疫介导性血小板减少症是由于免疫机能紊乱导致抗体直接攻击血小板抗原，造成血小板破坏加快引起的初级凝血障碍，是比较少见的疾病[5]。

猫血小板减少症导致初级凝血障碍，其症状与犬相似，包括精神沉郁、无饮欲食欲、弥漫性血管内凝血(DIC)、出血/血栓倾向等。其中DIC比率≥12%。血小板小于30 000/μL时，患猫较易出现出血症状[1]。患血小板减少症动物有无贫血发生取决于自发性出血程度及是否存在免疫介导溶血性贫血，出血部位可存在于消化道、泌尿生殖系统、皮下及胸腹腔等多处。贫血是否具有再生性取决于出血或溶血时间。患有pIMT时血小板呈慢性减少，一般不会出现自发性出血现象[5]。

对于本病的诊断主要依靠排除法和治疗性诊断。确诊需要使用流式细胞术进行血小板抗体检测，该方法临床应用尚有难度。本病排除法常见需要鉴别诊断的疾病有剧烈炎症、猫白血病/猫艾滋病、蜱传播疾病、肿瘤性疾病等。需要详细问诊，排查用药史、中毒等问题。诊断过程必须进行血涂片人工镜检，以排查血小板片尾凝集及是否同时伴发免疫介导性溶血性贫血。如治疗时使用糖皮质激素，疾病得以治愈，即可获得治疗性诊断结果，确诊该病为pIMT。

可以使用骨髓穿刺进行细胞学分析辅助诊断该病。但是犬早期骨髓穿刺对该病的确诊是否有意义仍有争议，有学者认为早期骨髓评估可区别血小板减少是由于生成减少还是破坏增多，并能帮助排除骨髓痨、肿瘤、巨细胞再生不良和再生障碍性贫血等疾病[5]；也有学者认为骨髓问题导致的血液学异常通常伴有红白细胞系变化，且巨细胞数量变化也不能确诊该病，仅在免疫抑制治疗无效时才建议骨髓穿刺[6]。

猫免疫介导性血小板减少症治疗方案与犬相似，首选的治疗药物为糖皮质激素[5]。最常用药物为泼尼松龙。推荐初始剂量为免疫抑制剂量，2～4 mg/(kg·bw·d)。通常治疗1周血小板可见明显回升。血小板恢复正常范围后，可逐步降低药量，推荐方案为每2周减量20%～25%，减量期间建议每周复查血常规以监测血小板情况。与犬不同，约半数的猫对泼尼松龙治疗反应不良，需要使用地塞米松进行治疗。地塞米松与苯丁酸氮芥同用有较好的治疗效果[7]。环磷酰胺、长春新碱、咪唑嘌呤等药物也可与糖皮质激素联合用药[8]。

免疫介导性血小板减少症可能导致再生性/非再生性贫血、中性粒细胞减少、淋巴细胞增多等一种或多种症状同时出现，通常不能排除无形体、埃里希体等蜱传播疾病，可以使用多西环素连续给药4～6周控制血液寄生虫感染。同时使用糖皮质激素不会影响治疗效果[5]。

免疫介导性血小板减少症预后多样。大部分动物可能需要糖皮质激素终生治疗,可能会出现多次复发。有病例可能会出现症状无故消失，但几个月后另一细胞系降低的现象。本病例患猫治疗效果良好，逐步停药，目前尚未复发。

本病在临床发生较少，但鉴别诊断较为困难，治疗时一定考虑糖皮质激素的用量，避免不良反应，希望本病例能为各位临床工作者提供参考和借鉴。