根面覆盖美学评分的可靠性和准确性分析

孙文韬，谢玉峰，束 蓉

上海交通大学医学院附属第九人民医院牙周病科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011

根面覆盖手术是指一系列针对单个和多个牙齿牙龈退缩（gingival recession，GR）的手术。这些手术的目的是为解决由于GR 造成的根面敏感、根面龋、牙颈部磨损和美学缺陷等问题［1］。

GR、角化牙龈（keratinized gingiva，KG）、根面覆盖率（percentage of root coverage，PRC）以及完全根面覆盖率（percentage of complete root coverage，PCRC）是评价根面覆盖效果最重要的指标［2］。这些客观且可重复测量的指标在临床操作中易于评估，并可用于不同手术和不同患者的横向比较。然而，患者很难辨识完全根面覆盖和KG 的改变。特别是初诊主诉有美学诉求的患者，他们对美学的评价不全是这些临床指标，而是更关注一些主观因素，如牙龈的颜色、轮廓以及瘢痕形成等。

因此，根面覆盖术后的美学效果是近年来研究的热点之一。学者们根据影响美学效果的各种因素提出了多种美学评价系统，如粉色美学评分（pink esthetic score， PES）、 黏 膜 瘢 痕 指 数（mucosal scarring index，MSI）以及根面覆盖美学评分（root coverage esthetic score，RES）等［3-5］。这些评分系统是将主观的美学认知客观化，通过评价各项美学指标来体现术后的美学效果。

CARIO F 等［3］在2009 年首次提出了RES，即在根面覆盖手术后6 个月时评估5 种美学指标，包括龈缘 位 置 （gingival margin， GM）、 龈 缘 外 形（marginal tissue contour，MTC）、软组织轮廓（soft tissue texture，STT）、膜龈联合线（muco-gingival junction，MGJ）以及牙龈颜色（gingiva color，GC）。按照RES 的评分标准，根面覆盖手术的美学要求除了完全根面覆盖，还包括术区与邻近软组织的完美整合。

对患者而言，RES是较为客观且专业的临床评价指标。为了描述患者对治疗结果的主观感受，美国药品与食品监督管理局建议将患者报告的结果纳入临床试验的评估标准，其中使用最广泛的是视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）［6］。VAS 已成为评价患者对美学效果主观感受的主要工具之一［7］。

相对于VAS，RES包含更全面且细化的美学评价指标。RES 相对VAS 更加客观，然而美学是一种较为主观的体验，因此RES 评价结果与患者个人感受的一致性高低，关系到它在临床使用中的准确性和可靠性。

本研究使用RES 和VAS 分别评估信封技术联合结缔组织移植术（connective tissue graft，CTG）治疗GR术后6个月的美学效果，旨在分析这2种评价方式的一致性，并验证RES 在临床使用中的准确性和可靠性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2020年1—12月就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院牙周病科的诊断为单个或多个牙位GR 的患者32 人（男性14 人，女性18 人），平均年龄（34.3±5.9）岁，年龄范围27～47 岁，共105 颗伴有GR 的患牙。纳入标准：①18～65 岁的成年患者。②无全身系统疾病或牙周手术禁忌证。③至少有1 颗牙齿存在Miller Ⅰ类或Ⅱ类GR［8］。④有完整可探及的 釉 牙 骨 质 界（cemento-enamel junction，CEJ）。⑤术区牙齿为活髓牙，无龋损或修复体。⑥在过去24 个月内，术区未接受过手术治疗。⑦全口菌斑百分率<20%，全口探诊出血阳性率<20%。⑧术区无菌斑或探诊出血。排除标准：①妊娠期女性。②重度吸烟（>10 支/d）或酗酒。③张口受限或其他因素影响口内拍摄的患者。④拒绝参与或其他不宜参与研究的患者。

1.2 手术术式

所有手术均由同一位具有5 年以上临床经验的牙周医师操作。所有GR 均使用信封技术联合CTG［9］治疗。局部麻醉后，使用Gracey 刮治器（豪孚迪，美国）对暴露的根面进行根面平整。在患牙唇颊侧牙龈做沟内切口，向根方分离全厚瓣至MGJ 根方，继续向下分离半厚瓣，同时保持骨膜完整。切口需向近中、远中各延伸1 个牙位，以便于龈瓣冠向复位。从腭侧取结缔组织，使用5-0 可吸收缝线固定于暴露的根面，再使用6-0 不可吸收缝线将龈瓣缝合至釉牙骨质界水平（图1）。术后1周每日口服头孢拉定（泛捷复头孢拉定胶囊，中美上海施贵宝制药有限公司；0.5 g/次，3次/d）。术后每日含漱0.12%氯己定（复方氯己定含漱液，乐康药业有限公司；10 mL/次，3 次/d）1 min，直至拆线。术后2周拆除缝线。

图1 左上尖牙与第一前磨牙的根面覆盖术Fig 1 Root coverage of the maxillary left canine to the first premolar

1.3 观测指标

分别在基线以及术后6 个月随访时记录患牙的GR 深度、KG 宽度，并拍摄口内照片。GR 深度为患牙的CEJ 至龈缘的距离，KG 宽度则指患牙的龈缘至MGJ 的距离。根据术前和术后的GR 深度，计算PRC和PCRC。计算公式如下：

PRC=（术前GR－术后GR）/术后GR×100%；

PCRC=PRC为100%的患牙数/总患牙数×100%。

拍照时，镜头长轴垂直于术区牙齿，相机及其参数固定（佳能70D，ISO#125，f/25，S#1/125s）。拍照后即刻对照片进行检查，确保不存在图像失真、过度曝光等情况。照片的分辨率大于300DPI，确保放大后细节清晰可见。除了适当的剪裁和旋转，不对照片进行其他调整。

1.4 美学评分

向患者及2 名牙周医师分别展示1 张包含基线以及术后6个月随访时牙周的幻灯片。患者使用VAS进行评分，牙周医师使用RES 进行评分。2 名医师评分前均接受了RES的一致性培训。

1.4.1 VAS 患者在评分表的直线上根据满意程度打分。直线两端为0 和10 分，越接近10 分表示对美学结果越满意。根据相关文献［10］，将VAS 分为4 个等级：①满意：VAS>8 分。②基本满意：6 分

1.4.2 RES RES评分包括5项指标［3］：①GM：0分为根面覆盖失败，3 分为部分根面覆盖，6 分为完全根面覆盖。②MTC：0 分为龈缘不规则，1 分为与CEJ 外形一致的扇形龈缘。③STT：0 分为瘢痕疙瘩样牙龈外形；1 分为正常牙龈外形。④MGJ：0 分为与邻牙MGJ 不齐；1 分为与邻牙MGJ 平齐。⑤GC：0 分为与邻牙牙龈颜色不匹配；1 分为与邻牙牙龈颜色完全匹配。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）和95%可信区间（95%confidence interval，95%CI）表示医师RES 结果的一致性。定量数据用±s表示。采用t检验比较基线和术后6 个月时患者牙周KG 和GR的差异。采用方差分析检验不同VAS 分级间各指标的差异。采用线性回归分析评估PRC 与VAS、RES与VAS之间的关系。以VAS为结果变量，以RES的5个指标为自变量，进行多元线性回归分析。所有测试均为双侧检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线与术后临床指标的比较

与基线相比，表1 显示术后6 个月时，患者KG增加（P=0.000），GR 减少（P=0.000）。平均PRC 为81.4%±39.9%，PCRC 为69.5%。医师的平均RES 分值为8.22±2.18，ICC（95%CI）为0.95（0.92～0.96）。患 者 的 平 均VAS 分 值 为7.90±2.02。RES 和PRC 与VAS 呈线性相关（rRES=0.467，P=0.000；rPRC=0.654，P=0.000）。

表1 患者在基线和术后6个月时的临床指标比较Tab1 Comparison of clinical indicators at baseline and 6 months postoperatively

2.2 VAS 不同分级间KG、GR、PRC、PCRC 以及RES值的比较

表2 显示了VAS 不同分级间KG、GR、PRC、PCRC 以及RES 值的比较结果。术后6 个月时，在105 颗患牙中，“满意”占50.5%（53 颗），“基本满意”占35.2%（37 颗），“一般”占14.3%（15 颗），“不满意”为0。VAS 的4 个等级间KG（P=0.008）、RES （P=0.000）、 PRC （P=0.000）、 PCRC （P=0.000）比较差异有统计学意义。

表2 不同分级的VAS间KG、GR、PRC、PCRC以及RES的比较Tab 2 Comparison of VAS with KG，GR，PRC，PCRC and RES for different grades

2.3 VAS不同分级间RES指标的比较

VAS 不同分级之间，RES 指标GM（P=0.000）、MTC （P=0.043）、 STT （P=0.000）、 MGJ （P=0.015）、 GC （P=0.000） 比 较 差 异 有 统 计 学 意义（表3）。

表3 VAS不同分级间RES指标的比较Tab 3 Comparison of each RES index among different VAS grades

2.4 RES各指标与VAS的相关性

多元线性回归分析发现，RES 各指标中，GM（P=0.000）、STT （P=0.000）、MGJ （P=0.006） 与VAS线性相关（表4）。

表4 RES各指标与VAS的多元线性回归分析Tab 4 Multiple linear regression analysis of RES and VAS

3 讨论

冠向复位瓣（coronally advanced flap，CAF）联合CTG 在长期随访观察中已被证明具有较高的有效性和可预测性，是治疗GR 的“金标准”［11］。研究表明，CAF联合CTG是治疗单个和多个牙位GR的有效术式［9，12］。ZUCCHELLI 等［9］对CAF 技术进行改良，提出无垂直切口的CAF 技术（也称为信封技术），避免由于垂直切口造成术后瘢痕，提高了术后的美学效果。因此，本研究中纳入的患者均采用信封技术联合CTG进行治疗。

本研究中，平均PRC为81.4%±39.9%，与其他研究的结果基本一致［2，11］。许多根面覆盖相关研究对术后的美学效果进行了评估，但大多数研究使用了主观且定性的描述，如“患者对美学效果满意”或“取得了良好的美学效果”［13-14］。这是因为患者的美学认知是主观的，具有个体差异，即使临床结果相似，主诉和期望值不同的患者也可能有完全不同的美学评价。

RES是一套简单且标准化的评分系统，可以客观地评估根面覆盖手术的美学效果［15］。本研究中，RES的双向随机ICC（95%CI）为0.95（0.92～0.96），表明评分结果在2 位牙周医师之间呈现出良好的一致性。这说明RES 在不同医师进行美学评价时具有一定的可靠性。

本研究中，术后6 个月随访时，GR 越小，VAS评分越高，不同VAS 分级的PRC 和PCRC 差异有统计学意义（均P=0.000，表2）。说明术后牙龈的位置是患者评价美学效果的影响因素之一。然而，GR 的变化量在VAS 不同分级之间比较差异无统计学意义（表2），表明患者的美学判断并不取决于GR 前后的改变，而是与最终根面覆盖的效果有关。VAS“满意”组的平均PRC 为92.6%±5.8%。虽然不同VAS 分级的KG 存在统计学差异（P=0.008，表2），但是从数值上看并非KG 越小，VAS 评分越高。我们猜测这可能是由于患者未经专业培训，对他们而言，KG 并非评价美学效果的主要标准。

同时，研究发现不同VAS 分级之间的RES 存在统计学差异（P=0.000，表2）。VAS“满意”组的平均RES 值为9.12±1.52。STEFANINI 等［16］发现VAS和RES 之间存在显著的正相关。本研究也得出类似结果，RES 和PRC 均与VAS 呈线性相关（均P=0.000）。这表明RES 在一定程度上与患者的美学评价标准一致。

但是，研究也发现并非所有患者的VAS 值都与RES 值相关。例如，病例1（图2A、2B），其左上尖牙获得完全根面覆盖，龈缘呈与CEJ贴合的扇形，医师的RES 评分为8 分，而患者的VAS 仅为3.6 分，这是因为牙龈过度增厚，且颜色与MGJ 不匹配。又如，病例2（图3A、3B），右上尖牙获得部分根面覆盖，RES 值评分为6 分，而VAS 评分为8.8 分，这是因为牙龈与其相邻软组织的色、形、质较接近。由此可见，对某些患者而言，牙龈整体外观的协调一致更加重要。

图2 术前和术后6个月的患牙比较（病例1）Fig 2 Baseline and 6 months after root coverage procedure（Case 1）

图3 术前和术后6个月的患牙比较（病例2）Fig 3 Baseline and 6 months after root coverage procedure（Case 2）

RES 由5 项临床指标组成，它们分别描述了牙龈的颜色和轮廓等特征［3］。本研究中，各VAS 分级之间，GM （P=0.000）、MTC （P=0.043）、STT （P=0.000）、MGJ（P=0.015）和GC（P=0.000）存在统计学差异（表3）。多元线性回归显示，只有GM（P=0.000）、STT（P=0.000）和MGJ（P=0.006）与VAS 呈线性相关（表4）。这表明患者对美学的关注点主要在于根面暴露的改善情况、瘢痕形成和软组织整合度。GM 无法代表所有美学指标，颜色不匹配、瘢痕形成以及MGJ 错位都会导致美学效果欠佳［2］。MTC 与VAS 的相关性较差，可能是因为在没有瘢痕形成的情况下，患者难以分辨术后的龈缘弧线和CEJ是否贴合。虽然多元线性回归分析的结果显示GC 与VAS 无显著相关性，但是不同VAS 分级之间的GC 有显著差异（P=0.000），且分级越低，GC 得分越低（表3～表4）。这可能是因为不同患者以及医患之间对于颜色的敏感性存在差异。

GM 得分在RES 中占最大比例，如果达到完全根面覆盖，则GM 评分为6 分；这与一些研究者的观点相符，他们认为完全根面覆盖是根面覆盖手术最重要的评价指标［17-18］。而KERNER 等［19］发现，PRC 与KG 宽度的增加与患者整体的美学评价无关，表明这些临床指标并不完全等价于美学效果。而其他研究对这一设想进行了完善，认为完全根面覆盖以及与邻近组织的完美整合才是根面覆盖手术的理想目的［15，20］。RES由GM、MTC、STT、MGJ以及GC组成，基本上涵盖了牙龈的所有美学指标，在一定程度上与患者的美学评价一致。

综上所述，本研究表明，RES在评估根面覆盖术的美学效果方面具有一定的可靠性。RES在一定程度上与患者的美学判断一致。除了根面覆盖，患者还关心牙龈整体外观的协调性。根面覆盖手术不仅需考虑PRC和完全根面覆盖，还应考虑瘢痕形成和软组织的整合。临床医师在手术中应尽量避免这些并发症，使患者获得更满意的美学效果。避免瘢痕形成以及确保术区和邻近软组织的完美整合是未来牙周手术的研究方向之一。

利益冲突声明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

伦理批准和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究已通过上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会的审核批准（文件号：SH9H-2018-T99-2）。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Ethics Committee of Shanghai Ninth People’ s Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine （Approval Letter No.SH9H-2018-T99-2）.

Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者贡献/Authors'Contributions

谢玉峰负责研究设计和手术操作，孙文韬撰写论文，束蓉指导论文写作。所有作者均阅读并同意了最终稿件的提交。

The study was designed by Dr. XIE Yufeng， who also performed all the surgeries.The manuscript was drafted by Dr.SUN Wentao and was revised by Dr. SHU Rong.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-25

·Accepted：2022-04-18

·Published online：2022-05-28