食管超声引导下经皮房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损患者临床价值分析

严哲 张小涛

郑州大学附属洛阳中心医院心脏外科 洛阳 471003

房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)是部分心房间隔组织缺损而造成左右心房间血液交通的一种先天性心脏病[1]，手术是治疗该病常用手段。超声引导下ASD封堵术式因具有微创、切口小或无皮肤切口、疗效肯定等优势已经逐渐取代创伤较大、切口长、手术用时多，以及并发症发生率高的传统开胸心内直视外科封堵手术，成为目前治疗ASD的主流术式[2]。但对经胸或经皮进行封堵尚未达成共识[3]。本次研究通过对62例行食管超声引导下经皮ASD封堵术治疗的ASD患者的临床资料进行分析，以探讨该术式的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-12—2020-05我院心外科行食管超声引导下ASD封堵术治疗的62例患者的临床资料。纳入标准：(1)均根据病史、临床症状和体征、胸部 X 线片、心电图及经胸或经食管超声等检查结果明确诊断。(2)年龄≥3岁。(3) ASD缺损直径范围 5～30 mm，缺损边缘至上、下腔静脉，冠状静脉窦及肺静脉的距离≥5 mm, 至房室瓣≥ 7 mm。(4)符合相关手术指征。排除标准：(1)伴有严重肝、肾等脏器器质性病变，以及血液、免疫等系统疾病。(2)合并右向左分流为主的严重肺动脉高压及其他心血管畸形患者。(3)存在其他手术或麻醉禁忌证患者。依据术式的不同分为经皮封堵组(32例)和经胸封堵组(30例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者或监护人均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法术前均经超声心动图(TTE)检查明确ASD位置，测定房间隔总长度、房间隔最大缺损大小，以及缺损距二尖瓣前叶根部和房顶部距离等。经胸封堵组：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。根据术前 X 线胸片右心房在体表投影的最靠右侧处，选取第3或4肋间做长度约2.0 cm切口进入右侧胸腔。悬吊心包后超声引导插入封堵器导引鞘，保持导引鞘的方向与房间隔缺损平面垂直且居于房间隔缺损中央。将鞘管送入左房后释放封堵器的左心房盘，逐步后撤使其与左心房面的房间隔紧密贴合。打开右心房盘，使之与右心房面的房间隔紧密贴合。经皮封堵组：局部浸润麻醉下行右侧股静脉穿刺置管。在食管超声引导下将多功能导管及导丝通过房间隔送至左心房。沿导丝送入带内芯的长鞘管，静脉注射 100 U/kg肝素。将内芯和导丝退出后送入封堵器实施ASD封堵。2组患者确认封堵器位置和形态良好、固定牢固、无明显残余分流、对二尖瓣、肺静脉等周围结构无不良影响后，释放封堵器。依次退出推送器和长鞘管等，关闭胸部切口或在股血管穿刺处加压绷带包扎[4-5]。

1.3观察指标(1)手术封堵成功率、手术时间、术中出血量、住院时间。(2)术后及随访期间肺部感染、切口感染、主动脉瓣反流、残余分流、封堵器脱落或移位等并发症。

2 结果

2.1治疗效果经胸封堵组的封堵成功率为100.00%，经皮封堵组的封堵成功率为93.75%(失败2例均为缺损最大径≥25 mm，改经胸封堵术成功封堵)，2组差异无统计学意义(P>0.05)。经皮封堵组手术时间及住院时间均短于经胸封堵组，术中出血量少于经胸封堵组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗效果比较

2.2术后及随访期间并发症发生率经皮封堵组术后并发症发生率低于经胸封堵组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。2组患者术后均获随访8～10个月，其间均未发生封堵伞移位、脱落、明显残余分流等其他严重并发症。

表3 2组患者术后及随访期间并发症发生率比较

3 讨论

与传统开胸手术和介入手术治疗ASD比较，目前已在临床广泛开展的经食管超声引导下经胸或经皮ASD封堵术的优势有：(1)成像清晰，术中全程动态评估ASD的大小、形态、毗邻关系、瓣膜反流情况，可以实时发现残余分流，且利于对房室瓣、肺静脉开口是否受到封堵器的影响做出准确判断。(2)能够避免胸骨正中切口和体外循环，不接触放射线和不使用造影剂，微创效果突出和安全性高。(3)可在普通手术室实施，对医疗设备的依赖性小。而且一旦封堵不成功可及时改行直视修补等手术提高治疗安全性[6-7]。

本研究对收治的62例ASD患者分别采用食管超声引导下经皮和经胸ASD封堵术治疗。通过病例回顾性对照分析，结果显示，2种术式均具有确切的成功封堵效果，且术后随访期间均未发生封堵伞移位、脱落、明显残余分流等严重并发症，差异均无统计学意义。但与经胸ASD封堵术比较，经皮ASD封堵术的手术和住院时间更短，术中出血量和术后并发症更少，差异均有统计学意义。其原因在于：超声引导下经皮 ASD 封堵不需要在胸部做切口，不使用气管插管全身麻醉，术式较经胸途径更为简化。不仅节省了手术时间，而且能有效避免胸腔积液、气胸、心包积血等并发症，因此微创性更好[8]。此外，虽然2组患者手术封堵成功率差异无统计学意义，但经皮封堵组手术封堵成功率为93.75%，其中缺损最大径≥25 mm的4例患者中仅封堵成功2例(50%)，另2例封堵失败后改经胸封堵获得成功。而经胸ASD封堵组中ASD缺损最大径≥25 mm的6例患者全部封堵成功。其原因在于：经胸 ASD 封堵操作具有路径短、手感和释放角度的调整可控性好等优势。 而经皮 ASD 封堵存在操作路径长，对术者技术要求高，应熟练掌握血管内导管导丝操作方法；加之导丝的可控性较差，输送鞘在封堵房盘释放过程中无法与缺损平面保持垂直，使封堵器在释放过程中容易被拉出。而且ASD的直径越大，其操作难度越大[7,9-10]。因此，术前应结合影像学检查做好充分评估，科学选择封堵术式。对ASD缺损直径和边缘相对较长及薄弱的患者，可选择经胸封堵术，以提高手术的效果和安全性[10-11]。

综上所述，食管超声引导下经皮ASD封堵术和经胸ASD封堵术均有较高的手术封堵成功率，其中食管超声引导下经皮ASD封堵术的手术时间和住院时间更短，术中出血量和术后并发症更少。临床可根据患者的具体病情个体化选取手术方案。