超声引导连续股神经阻滞联合局部浸润麻醉用于全膝关节置换术后的镇痛效果

张扎根

河南固始县人民医院麻醉科 固始 465200

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)作为治疗膝关节病变的主要手术方式，可有效消除或缓解患者的疼痛症状、改善或恢复膝关节功能，以及显著提高患者的生活质量[1]。但手术后疼痛可程度不同地影响患者的呼吸、循环、消化功能，已成为导致内分泌异常、代谢功能紊乱、免疫机制受损，以及膝关节功能恢复不良的主要原因。因此，实施有效措施处理好术后疼痛，对加速术后康复、提升生活质量和手术效果具有重要意义[2]。超声定位连续股神经阻滞用于TKA术后镇痛，虽具有一定的镇痛效果，但除了股神经外，膝关节周围的支配神经还有坐骨神经和闭孔神经，故单纯连续股神经阻滞的镇痛效果欠佳[3-4]。本研究拟评价超声引导连续股神经阻滞联合局部浸润麻醉用于TKA术后的镇痛效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。选取我院2020-01—2022-01择期在全麻下行单侧TKA术患者74例，年龄63～78岁，BMI 21～25 kg/m2，性别不限，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。患者凝血功能正常，无神经系统疾病、穿刺部位感染、局麻药过敏、慢性疼痛。排除精神异常不能配合镇痛、镇静效果评估的患者。采用随机数字表法分为连续股神经阻滞联合局部浸润麻醉组 (观察组)和单纯连续股神经阻滞组(对照组)，各37例。

1.2方法患者入室后建立外周静脉通路，输注复方氯化钠溶液。监测HR、BP、ECG、SpO2等生命体征。2组均于麻醉诱导前采用超声引导下股神经阻滞麻醉：患者取平卧位，超声对股静脉、股动脉扫描获取超声图像。超声引导下于股动脉外侧 1.0～1.5 cm、腹股沟韧带下1.0 cm 处，采用平面内进针法将股神经阻滞针穿刺至术侧股神经处。退出针芯回抽无血后注入0.2%罗哌卡因20 mL。向头侧置入导管10 cm，固定导管。20 min后确认股神经阻滞起效，开始实施静脉麻醉：依次静注咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3μg，依托咪酯0.3 mg/kg，阿曲库铵0.2 mg/kg行麻醉诱导。气管插管后机械通气，VT 6～8 mL/kg,RR 10～15次/min，维持PETCO230～45 mmHg。依次静注丙泊酚2～3 μg /kg，瑞芬太尼3～4 ng/mL行麻醉维持。阿曲库铵0.1 mg/kg间断静注维持肌松。维持术中BIS值40～60。TKA中观察组于假体植入前、后将罗哌卡因200 mg、芬太尼0.1 mg、1∶1 000盐酸肾上腺素0.25 mg的生理盐水混合液100 mL分别注入在关节囊后部和两侧副韧带、切口周围各25 mL。术后待患者自主呼吸恢复满意、拔除气管导管后将留置导管连接镇痛泵，无背景剂量，PCA药物为0.2%罗哌卡因，剂量 10 mL，锁定时间 30 min。对照组不进行局部浸润麻醉。术后2组均予以舒芬太尼(1 mL：50μg)行 PCIA，背景输注速率2 mL/h，锁定时间10 min。均应用地佐辛5 mg肌内注射补救镇痛，维持NRS评分≤5 分。

1.3观察指标及效果评价(1)镇痛、镇静效果：分别于术后12 h、24 h、48 h应用数字评分法(numerical rating scale,NRS)[5]评价患者静息和活动时的疼痛程度；依据Ramsay评分[6]标准评价镇静效果。NRS评分0～10分，评分越高说明疼痛越严重。Ramsay评分1分为焦虑不安，2分为安静合作，3分为嗜睡、对指令反应敏捷，4分为浅睡眠状态、可唤醒，5分为入睡、对呼叫反应迟钝，6分为深睡眠、对呼喊无反应。(2)不良反应：尿潴留、恶心呕吐、低氧血症。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2NRS评分和Ramsay评分观察组患者术后各时点的NRS评分和Ramsay评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后各时点的NRS、Ramsay评分比较分，n=37)

2.3地佐辛使用率和不良反应发生率观察组患者的地佐辛使用率和不良反应的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者地佐辛使用率和不良反应发生率的比较[n(%)]

3 讨论

膝关节是人体重要的负重关节，随着年龄的增长易发生退行性病变，膝关节功能亦会随着病情进展而出现严重损伤。TKA作为终末期膝关节病变患者的首选治疗手段，可有效改善患者的临床症状和膝关节功能[7]。由于TKA手术创面较大并涉及膝关节周围的诸多重要结构，故患者术后常出现程度不等的疼痛症状而影响功能锻炼及关节功能恢复[8]。基于外周和中枢敏感化是TKA术后疼痛的主要原因，采取预防性镇痛有利于降低外周和中枢敏感化、减轻患者的术后疼痛强度[2]，对提升麻醉效果及安全性具有重要意义。

超声引导连续外周神经阻滞目前已成为TKA术后主要的有效镇痛方法，其通过超声扫描准确定位穿刺点、穿刺路径和目标区域，直接于外周神经干周围注射局麻药物阻断神经传导，不但提升了穿刺成功率，而且从起始部位阻滞神经，有利于减轻患者的应激反应和术后疼痛程度[9-10]。股神经阻滞是临床常用的一种TKA术后镇痛方法，该方法在患者平卧位下定位穿刺，无需患者变换体位进行全麻，而且穿刺点距手术部位较远，不会影响手术操作、镇痛导管固定和手术切口包扎。Tran L[11]等将超声定位下股神经阻滞应用于TKA术后镇痛，有效减轻了老年患者TKA术后的疼痛程度。但由于膝关节周围存在丰富的神经丛，膝关节后方的感觉区域是由坐骨神经和闭孔神经支配，因此其镇痛效果并不完全[12]。采用有关专家共识推荐的方法[13-14]，联合在切口周围组织内注入麻醉药物直接阻滞神经末梢，不仅可有效达到预防TKA术后镇痛的目的，而且可与股神经阻滞在TKA术后镇痛中起到协同增效作用。

本研究采用随机数字表法进行分组，通过病例对照分析，比较了超声引导连续外周神经阻滞联合局部浸润麻醉与单纯超声引导连续外周神经阻滞用于TKA术后的镇痛效果。结果显示，前者术后各时点的NRS评分、Ramsay评分，以及地佐辛使用率和不良反应发生率均低于后者，差异均有统计学意义。充分表明了超声引导连续外周神经阻滞联合局部浸润麻醉用于TKA术后镇痛的安全性和有效性。

本研究仅观察了0.2%罗哌卡因的效果，今后还将对罗哌卡因的适宜浓度进行前瞻性随机对照研究。