实时超声弹性成像调整C-TIRADS 4类甲状腺结节的临床价值

朱敏敏 许 妍 肖 潇 荣 新 程 莲 曹海艳 周歧旺 王 磊 戚庭月

近年来，国内甲状腺癌发病率不断上升。2020 年中华医学会专委会制定的中国超声甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and date system，C-TIRADS）指南将甲状腺结节恶性危险分层分为6 类，其中4 类结节恶性风险跨度较大（2%~90%）且存在相互重叠，对临床决策产生一定困惑［1］。实时超声弹性成像（real-time ultrasound elastography，RTE）可提供组织的硬度信息，而组织的硬度与其病理密切相关，本研究应用RTE 调整C-TIRADS 4 类结节分类，旨在探讨调整前后其鉴别甲状腺结节良恶性的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取 2016 年 1 月至 2019 年 12 月我院甲状腺乳腺外科经手术病理确诊的甲状腺结节患者72 例，男16 例，女 56 例，年龄 23~77 岁，平均（48.01±11.48）岁；其中单发结节62 例，双发结节10 例，共计82 个结节，最大径 5~30 mm，平均（11.73±6.25）mm。最大径<10 mm 结节35 个，恶性20 个，均为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），其中14 个甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）；良性15 个，包括结节性甲状腺肿10 个，甲状腺滤泡型腺瘤4 个，慢性淋巴细胞性甲状腺炎1 个。最大径≥10 mm 结节 47 个，恶性 32 个，包括 PTC 29 个（其中9 个PTMC），甲状腺滤泡状癌2 个，甲状腺髓样癌1 个；良性15 个，包括结节性甲状腺肿8 个，甲状腺滤泡型腺瘤6 个，慢性淋巴细胞性甲状腺炎1 个。纳入标准：①术前均行常规超声和RTE 检查；②均为C-TIRADS 4 类结节；③均为单侧叶单发结节。排除结节内含囊性成分、内部钙化直径>2 mm、最大径<5 mm 或>30 mm、位置较深或位于峡部者［2］。本研究经我院医学伦理委员会批准（2020-YKL014-014），所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.RTE 检查：使用百胜MyLab Twice 彩色多普勒超声诊断仪，LA523 线阵探头，频率4~13 MHz；配备RTE功能。患者取仰卧位，充分暴露颈前部，轻持探头垂直于颈前皮肤，行常规超声纵切选取病灶最大径切面后启动RTE，图像为二维图和RTE 图双幅同时显示模式，取样区域包含皮下脂肪、病灶及其周边正常甲状腺组织，轻微振动探头施压，深度1~2 mm，振动频率每秒1~2 次，待螺旋码完全显示绿色时冻结图像。存储入选结节的动、静态图像资料，进行图像分析。

2.图像分析：根据2020 年C-TIRADS 指南采用计数法对甲状腺结节的超声阳性及阴性指标计数，即实性（结节结构由实性组织构成，不含任何囊性成分，+1分）、极低回声（回声低于其颈部带状肌，+1分）、点状强回声（可疑微钙化，+1 分）、边缘模糊或不规则或甲状腺外侵犯（+1分）、垂直位（结节前后径大于上下径或左右径，+1分）、点状强回声（彗星尾伪像，-1分），共计6类；其中1分为C-TIRADS 4A类，2分为C-TIRADS 4B 类，3~4 分为 C-TIRADS 4C 类［2］。将 C-TIRADS 分类≤4A类结节评定为良性，≥4B类评定为恶性。RTE评分采用 Asteria 评分法［3］：1 分，结节完全呈绿色；2 分，结节呈蓝绿相间，以绿色为主；3 分，结节呈蓝绿相间，以蓝色为主；4分，结节完全呈蓝色。由2名从事甲状腺常规超声及RTE检查2年以上的主治以上医师单独对存储的影像资料进行分析，意见不一致时由第3 名主任医师做出最终诊断。

3.调整分类标准［4-5］：根据RTE评分对结节C-TIRADS分类进行调整，≥3分者C-TIRADS分类上调一级，<3分者C-TIRADS分类下调一级。

三、统计学处理

结 果

一、RTE调整前后C-TIRADS分类情况

调整前 C-TIRADS 4A 类 22 个，4B 类 27 个，4C 类33 个；其中 36 个 RTE 评分<3 分，46 个评分≥3 分。调整后C-TIRADS 3类17个，C-TIRADS 4A类8个，4B类16个，4C类19个，5类22个。见表1和图1，2。调整前C-TIRADS 分类鉴别甲状腺结节良恶性的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为90.4%、56.7%、78.0%、78.3%及77.3%，曲线下面积为0.735。RTE 调整后C-TIRADS 分类鉴别甲状腺结节良恶性的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为96.2%、76.7%、89.0%、87.7%及92.0%，曲线下面积为0.881。RTE 调整后的曲线下面积高于调整前,差异有统计学意义（Z=2.869，P=0.004）。见图3。

表1 RTE调整前、后C-TIRADS分类情况 个

图1 甲状腺左叶结节患者（女，44岁）RTE图及病理图

图2 甲状腺右叶结节患者（女，51岁）RTE图及病理图

图3 RTE 调整前、后C-TIRADS 分类鉴别甲状腺结节良恶性的ROC曲线图

二、RTE调整前后最大径<10 mm与最大径≥10 mm结节C-TIRADS分类情况

1.最大径<10 mm 结节 35 个，调整前 C-TIRADS 4A 类 8 个，4B 类 13 个，4C 类 14个。其中19个RTE评分<3分，16个RTE评分≥3 分，经调整后C-TIRADS 3 类7 个，4A类6个，4B类7个，4C类7个，5类8个。见图1，2。RTE调整前C-TIRADS分类鉴别最大径<10 mm结节良恶性的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为90.0%、40.0%、42.9%、66.7%、75.0%，曲线下面积为0.650；RTE调整后C-TIRADS 分类的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为95.0%、80.0%、88.6%、86.4%及92.3%，曲线下面积为0.875。

2.最大径≥10 mm 结节 47 个，调整前C-TIRADS 4A 类 14 个 ，4B 类 14 个，4C 类19个。其中17个RTE 评分<3 分，30 个 RTE 评 分 ≥3 分，调整后C-TIRADS 3类10个，4A 类 2 个，4B 类 9 个，4C 类 12 个，5 类 14 个 。 见 图 1，2。 调 整 前C-TIRADS分类鉴别最大径≥10 mm甲状腺结节良恶性的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为90.6%、73.3%、85.1%、82.6%、78.6%，曲线下面积0.820；调整后C-TIRADS分类的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为96.9%、80.0%、91.5%、91.2%及92.3%，曲线下面积为0.884。

3.RTE调整后C-TIRADS分类对最大径<10 mm与最大径≥10 mm结节良恶性的诊断效能均高于调整前，其中最大径<10 mm 结节调整前后的曲线下面积比较（0.650 vs.0.875），差异有统计学意义（Z=3.211，P=0.001）。

讨 论

中华医学会专委会问卷调查显示，82.3%的甲状腺医师受访者认为我国存在甲状腺良性结节的过度手术［2］。超声是甲状腺结节最常用的影像学检查方法，但因良、恶性结节超声特征存在交叉重叠，即使是2020 版C-TIRADS 指南，其对4 类结节恶性风险分层跨度仍然较大。RTE 可通过检测组织硬度差异判断结节良恶性。本研究依据RTE 反映的结节硬度信息，与常规超声C-TIRADS 分类联合应用，互为补充，对不同大小C-TIRADS 4类结节的分类进行调整，比较调整前后C-TIRADS 分类诊断效能，以期减轻患者的精神负担及减少过度手术造成的不必要的资源浪费。

RTE 通过不同颜色反映组织的硬度信息，并依据颜色所占比例进行评分，相较于剪切波弹性成像，其操作简便，被认为是鉴别乳腺良恶性病变最有用的弹性成像技术［6］。本研究依据RTE评分调整甲状腺结节C-TIRADS 分类，结果显示 36 个 RTE 评分<3 分的结节中，良性26 个，恶性10 个，10 个被下调的恶性结节均为PTC，其中8 个病理表现为出血坏死、囊性变；46 个RTE 评分≥3 分的结节中，良性 4 个，包括 3 个结节性甲状腺肿，1 个慢性淋巴细胞性甲状腺炎，病理表现为增生性改变或炎症浸润导致内部纤维化或钙化导致硬度增加；恶性42 个，均为PTC，病理表现为纤维血管间质成分较多，且间质内多含砂粒体，表明RTE 技术能很好地反映PTC 结节病理特征，与Yi 等［7］报道一致。本研究2 个甲状腺滤泡状癌RTE 评分均<3 分，分析原因为滤泡结构伴局部包膜及脉管侵犯，因此质地较软，组织硬度较低。有研究［8］显示50%以上的甲状腺髓样癌质地偏软，本研究有1 个甲状腺髓样癌RTE 评分<3分，病理表现为纤维间质成分少，细胞丰富，故组织硬度低。因此对于常规及RTE 综合判断为低风险的结节，仍不能排除恶性可能，需随访观察。本研究结果显示，C-TIRADS 分类鉴别结节良恶性的曲线下面积由调整前的0.735增加到调整后的0.881，两者比较差异有统计学意义（Z=2.869，P=0.004），与文献［3，9］报道RTE 能提高甲状腺结节良恶性的诊断敏感性和准确率结论一致。

不同直径结节会因分辨率的原因导致诊断医师难以对边缘是否模糊做出准确评判，从而影响C-TIRADS分类，较大的结节分类会更准确，较小的结节分类易产生偏差［10-11］。本研究结果显示，调整后C-TIRADS 分类鉴别最大径≥10 mm 结节的诊断效能均高于调整后，但调整前、后曲线下面积比较差异并无统计学意义。分析原因为最大径≥10 mm 结节因对探头施压受力不均匀，导致RTE 结果产生偏差［12-13］。刘保娴等［13］研究显示，RTE技术诊断最大径<10 mm甲状腺结节良恶性的准确率（87.5%）高于剪切波弹性成像技术（68.8%）。本研究结果显示，最大径<10 mm结节调整后误诊率由60.0%降至20.0%，明显提高了C-TIRADS分类诊断准确率。本研究结果还显示，RTE调整后C-TIRADS 分类对不同大小结节诊断效能均较调整前提高，尤其对最大径<10 mm 者调整前、后曲线下面积比较差异有统计学意义（Z=3.211，P=0.001），说明RTE调整C-TIRADS分类可更准确地评估结节恶性风险，减少良性微小结节过度手术。本研究最大径<10 mm 结节 35 个，其中 RTE 评分<3 分 19 个，调整后有13 个良性、6 个恶性结节分类下调，6 个下调的恶性结节中3个病理表现为伴有出血及囊性变的PTMC，导致硬度减低，其余3个可能因尺寸较小，或更靠近颈动脉受到动脉搏动影响，RTE 未能很好地反映其硬度信息，将其误诊为良性；16个RTE评分≥3分的结节，调整后有2 个良性、14 个恶性结节分类上调，2 个上调的良性结节因内部明显纤维化误诊。

综上所述，应用RTE 调整C-TIRADS 4 类结节，可提高其诊断效能，尤其对最大径<10 mm者诊断效能更佳。但本研究依照C-TIRADS 指南及文献［14-15］纳入标准和排除标准，部分可能影响RTE 评分因素的结节被排除，如位置较深的结节、位于上下极边缘不利于操作的结节，以及体积过大、过小或伴粗大钙化的结节等，虽然可使研究结果更加可靠，但也限制了RTE的使用。