CT灌注成像在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的应用

张林峰 周小兵 黄鑫根 丁 聪综述汪 阳审校

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）病死率高，致残率高[1]，主要原因包括脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）和迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）[2]。尽早诊断和治疗可降低aSAH的病死率和致残率。

CT 灌注成像（computed tomography perfu-sion，CTP）的原始图像可以显示血管结构，与CTA 一致，可从血管形态上诊断CVS；CTP 还能定量测量脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）和排出时间（time to drain，TTD）。近年来，CTP 被用于CVS 或DCI 的诊断和评估[3～5]。本文综述CTP 在aSAH 中的应用。

1 CTP在aSAH后CVS中的临床应用

CVS 是aSAH 病人预后不良的重要危险因素。aSAH后，50%～90%的病人造影可见CVS。CVS可分为早期和迟发性两个阶段，前者发生于aSAH后3～4 h，可持续数分钟或数小时；后者发生于aSAH后3～4 d，峰值在aSAH后5～14 d，出现颅内迟发性动脉狭窄症状，可造成DCI，是aSAH 预后的决定因素。目前认为aSAH后血管内舒缩因子失去平衡、胆红素氧化产物生成增多、血管壁炎性反应是CVS 发生的主要原因[6]。CVS 诊断标准：发病2～7 d 症状改善或稳定后又加重或恶化，并持续数日；逐渐出现局灶性神经系统症状；TCD 监测发现大脑中动脉近端局部血液流速＞120 cm/s；头颅CTA或DSA显示CVS。

CTP 对CVS 的诊断有着较高的敏感性和特异性。Greenberg 等[4]进行荟萃分析显示，以DSA 作为标准，CTA和CTP诊断CVS都有很高的准确率，CTA的敏感性和特异性分别为79.6%、93.1%，CTP 的敏感性和特异性分别为74.1%、93%。Sanelli 等[7]研究发现CTP 诊断CVS 的敏感性为97%，特异性为76%。Afat 等[8]研究显示即使辐射剂量降低到原来的40%，也不影响CTP 对显示CVS 后脑灌注损伤的诊断准确性。也有研究发现，随着CVS的加重，CVS对脑血流的影响程度也会增加，与CTP 的低灌注有一定的相关性[3]。

由于检查设备、后处理程序等差异，目前还没有一个准确的CTP 参数作为标准评估aSAH 后CVS。不同CTP 参数对诊断CVS 的准确性也不同，其中CBF、MTT 和TTD 是常用的参数。Othman 等[3]评估CTP 参数对诊断CVS 的敏感性与特异性，显示TTD的敏感性为73.3%，远高于其他参数。Sanelli 等[7]研究发现预测CVS 准确率最高的为CBF（94%），MTT和CBV分别为85%和72%。

Sanelli 等[7]提出最佳临界值：CBF 在24～25 ml/（100 g·min），CBV为1.7 ml/100 g，MTT为5.5 s，以此来预测CVS。Kanazawa 等[9]研究指出MTT 与神经血管表现有显著相关性，MTT 超过平均值的20%表明CVS 正在发展；CVS 明显的病人MTT 轻微或无CVS病人明显延长。大脑前动脉和大脑中动脉供血区域MTT分别大于4.19 s、4.56 s时，CVS发生几率增加。

2 CTP在aSAH后DCI中的临床应用

DCI多发生于出血14 d内，是aSAH的主要并发症。DCI与CVS的密切相关，CVS是导致DCI的主要因素之一，此外还与再出血、术后并发症、感染、代谢紊乱、脑积水等有关。DCI 的定义是术后48 h～6 周出现脑梗死，且伴有神经功能受损表现，包括意识水平恶化（GCS评分至少降低2分且持续时间＞2 h）、出现新的局灶性定位体征（如肢体瘫痪、感觉障碍、失语）、颅内压增高表现（如头痛、呕吐等）；同时排除其他可能引起神经状况恶化的原因（如电解质紊乱、癫痫发作、再出血、脑积水加重等）[10，11]。

CTP 是反映脑灌注的准确工具。aSAH 后DCI可表现为灌注不对称、CBF 减小和MTT 延长。Dankbaar 等[12]报道CTP 预测aSAH 后DCI 的敏感性为84%，特异性为79%，阳性和阴性预测值分别为88%和73%；CTA 对预测DCI 的敏感性为64%，特异性为50%，阳性和阴性预测值分别为70%和44%；CTP 预测价值优于CTA。Killeen 等[13]报道以DSA 为金标准，CTP 预测DCI 的敏感性、特异性分别为80%和67%。Pham 等[14]认为CTP 能在aSAH 后2～5 d 预测即将发生的脑梗死。

目前，CTP 评估DCI 也没有准确的定量参数值作为标准，其中CBF 和MTT 是常用的参数。Sanelli等[15]研究发现预测DCI 时，CBF 和MTT 的总体诊断准确率最高，CBF 的准确率为93%，MTT 为88%，CBV 为72%。另外，MTT 延长也可作为预测和诊断DCI的参数[16]。Dankbaar等[12]发现诊断DCI的CTP参数中，MTT 的敏感性为70%、特异性为77%，CBF 的敏感性为74%、特异性为63%，TTP 的敏感性为54%、特异性为63%，CBV 的敏感性为52%、特异性为63%，表明MTT 和CBF 具有较高的敏感性和特异性。Vulcu等[5]发现TTD对于检测急性神经功能缺损的临界灌注不足具有最佳的诊断准确性，敏感性为97%，特异性为96%。Malinova等[17]提出aSAH后第3天的CTP可以准确预测DCI。

Sanelli 等[15]提出CBF 和MTT 是诊断DCI 最有用的CTP 参数，CBF 的阈值为35 ml/（100g.min），MTT的阈值为5.5 s。Dankbaar 等[12]认为可以通过使用MTT 为5.9 s 和双侧大脑半球MTT 差值为1.1 s 作为诊断DCI 的绝对阈值。Pham 等[14]认为，TPP 延长超过对侧半球的1.4 倍，即可作为诊断DCI 阈值。Vulcu 等[5]发现TTD 为4.7 s 可用于检测急性神经功能缺损的临界灌注不足。Malinova 等[17]提出DCI 的预测值为：TTD＞4.93 s，CBF＜53.93 ml/（100g.min），MTT＞4.25 s，TTS＞0.94 s，TTP＞9.28 s，CBV＜3.14 ml/100 ml。

3 CTP在预测aSAH预后中的应用

早期CTP 在预测aSAH 预后中有一定的作用。Sasahara 等[18]报道WFNS 分级V 级aSAH 病人，平均MTT＞6.385 s或8个感兴趣区域中2个以上MTT＞7.0 s更容易出现不良的预后。Murphy等[19]报道aASH后72 h内，引起早期脑损伤时，MTT升高与功能改变有关，但与远期功能预后无关。Huenges Wajer 等[20]纳入71 例aSAH，发病后24 h 内用CTP 测脑灌注，3 个月后进行神经心理学评估，显示急性期脑灌注结果与aSAH后3个月认知功能的无关。

4 CTP 的不足

CTP 的不足有以下几个方面：①由于扫描仪设备和后处理方法的不同，CTP 定量分析方面存在局限性，因此目前还没有公认的诊断CVS 和DCI 的阈值。②操作人员对感兴趣区的选择处理不同，也会对分析结果造成误差。③造影剂的过敏以及造影剂的血管灌注不充分等问题，接受辐射等其他问题。

总之，CTP 可以定性、定量地分析脑灌注情况，为临床评估aSAH病情提供参考，是一种准确、快速、相对无创的检查方式。