改良衰弱指数预测老年全髋关节置换术后并发症的临床应用

郝新宇，欧阳春磊，徐子尧，米卫东，刘靖*

(1解放军医学院，北京 100853；2中国人民解放军总医院第一医学中心麻醉科，北京 100853)

随着老龄化进程加快以及髋关节诊疗技术的进步，因骨性关节炎、股骨头坏死等原因需要行全髋关节置换(total hip arthroplasty, THA)的患者迅速增加[1]。衰弱是由于患者多器官生理储备功能急剧下降而增加的脆弱性状态，表现为面对手术等压力源的反应能力下降和残疾易感性增加[2]。既往研究发现衰弱患者术后并发症发生率、死亡率以及住院费用均增加[3]。接受THA的老年患者通常伴有慢性基础疾病，身体机能的衰退导致其对于手术创伤的修复能力下降,容易出现衰弱状态。改良衰弱指数(the 5-factor modified frailty index，mFI-5)根据患者5个临床共病发生情况进行计算，数值代表患者生理储备能力，分数越高代表患者越衰弱。mFI-5评分可量化老年患者的衰弱程度，不依赖患者病历资料的具体数值，而是通过简单的数学模型将复杂信息集成到单一指数中，从而简洁反映出个体健康状况。但mFI-5评分运用在老年THA的研究并不充分。本研究旨在探讨mFI-5预测老年全髋关节置换术后并发症的临床应用价值，为老年THA患者围手术期综合干预及评估预后提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析中国人民解放军总医院第一医学中心骨科于2014年1月至2019年8月收治的年龄≥65岁的639例THA手术患者的病历资料。所有研究数据均提取于中国人民解放军总医院老年患者围术期数据库。纳入标准：病历资料完整；符合中华人民共和国卫生部发布的《人工髋关节置换术》(WS/T335-2011)标准。排除标准：病历资料不全；严重痴呆及语言障碍等无法完成相关评估的患者。本研究获得中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准(S2021-342-01)。

1.2 方法

根据患者病例信息、化验指标及检查结果计算mFI-5分数，并标定术后并发症。标定过程由3名经验丰富的临床医师进行，2名专业人员进行数据核对，保证数据准确性。

1.2.1 mFI-5评分使用方法 mFI-5评分用于患者术前综合评估。mFI-5评分由以下五项变量组成:2型糖尿病史，非独立功能状态，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)或慢性肺炎病史，术前30 d内的充血性心力衰竭病史，需要药物治疗的高血压病史[4]。非独立功能状态定义为术前30 d日常生活活动需要他人帮助，包括洗澡、进食、穿衣和行动[5]。本次研究取五项变量的总分进行分析，即各变量出现阳性则赋值1分，阴性为0分，评分范围为0～5分，分数越高代表患者越衰弱。基于既往研究mFI-5≥2分是预测老年患者术后并发症的重要指标[6],并借鉴Weaver等[7]和Traven等[8]的分组方式，将患者分为2组：mFI-5<2分为非衰弱组，mFI-5≥2分为衰弱组。术前运用mFI-5评分评价老年患者的衰弱程度，客观地反映个体健康状况。

1.2.2 一般情况及术后并发症的比较 (1)比较2组患者的年龄、性别、体质量指数(body mass index, BMI)、吸烟史、饮酒史、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)、麻醉方式及手术时间。(2)比较2组患者mFI-5评分变量。(3)比较2组患者术后并发症发生情况。术后并发症包括谵妄、脑卒中、肺部感染、深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)及肺不张的发生情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般情况比较

共纳入年龄≥65岁THA患者639例，其中衰弱组190例(29.73%)，年龄(70.56±5.06)岁；非衰弱组449例(70.27%)，年龄(70.11±4.63)岁。2组患者性别、ASA分级及麻醉方式比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；年龄、BMI、吸烟史、饮酒史及手术持续时间方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05;表1)。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者mFI-5变量的比较

衰弱组在COPD或慢性肺炎病史、非独立功能状态、2型糖尿病史、术前30 d内充血性心力衰竭史以及需要药物治疗的高血压病史五个方面的发生率均明显高于非衰弱组，差异均有统计学意义(均P<0.05;表2)。

表2 比较2组患者mFI-5变量

2.3 2组患者术后并发症发生情况比较

2.3.1 术后并发症的单因素分析 衰弱组患者各并发症及总并发症发生率均明显高于非衰弱组，差异均有统计学意义(均P<0.001;表3)。

表3 2组患者术后并发症的单因素分析

2.3.2 术后并发症的多因素logistic回归分析 校正年龄、性别、ASA分级、麻醉方式后，衰弱组患者出现术后并发症的风险是非衰弱组的12.23倍，差异有统计学意义(P<0.05)。衰弱是术后谵妄、脑卒中、肺部感染和DVT的独立危险因素(表4)。

表4 校正年龄、性别、ASA分级及麻醉方式后术后并发症的多因素logistic回归分析

3 讨 论

在人口老龄化以及THA需求日益增长的背景之下，老年患者术前有效风险分层对术后结局和医疗保健资源利用有重要意义。mFI-5运用于患者术前任何时段，可根据相应变量计算出分数，进而识别出衰弱患者。针对高风险衰弱患者，临床医师可进行策略性调整手术及护理计划以便于更好地个性化治疗，如可对衰弱患者早期随访以减少再入院率及减轻术后并发症。mFI-5评分已应用于结直肠手术[9]、根治性膀胱切除术[10]、胰十二指肠切除术[11]等手术的风险评估，但对老年患者THA的研究并不充分。本研究探讨mFI-5评分对639例老年THA患者术后并发症的预测作用，结果提示衰弱组患者发生术后并发症的风险是非衰弱组12.23倍(P=0.002)。

本研究发现，衰弱是术后发生DVT的独立危险因素，衰弱组患者出现DVT的风险是非衰弱组27.61倍。既往研究将DVT与其他并发症合并分析[12]，本研究首次将DVT与术前衰弱状态单独研究。由于THA手术过程中下肢被动屈曲和内收时易造成血管挤压变形，从而导致血管壁受损，释放组织因子激活外源性凝血途径，且衰弱患者术后卧床时间相对延长、患肢制动等使血流淤滞，局部组织缺氧和代谢环境改变均可能增加术后DVT的发生[13]。本研究结果还显示，衰弱组术后谵妄的风险是非衰弱组的10.32倍，与既往研究结果一致[14]。虽然谵妄的机制至今未阐明，但研究发现非独立功能状态是谵妄的危险因素，较多衰弱患者术前处于非独立功能状态，且THA手术过程中可能会引起中枢神经系统炎症、认知神经元网络之间的连接改变以及可能造成脑功能障碍的神经递质的释放，最终导致术后谵妄的产生。

此外，本研究显示衰弱组患者多伴有慢性基础疾病，48.42%(92/190)患者伴有2型糖尿病，92.63%(176/190)患者伴有需要药物治疗的高血压。2型糖尿病患者所伴有的血管病变是导致脑卒中发病的危险因素，长期的高血糖状态导致脑血管动脉粥样硬化、微血管基底膜增厚，红细胞变形能力下降导致阻塞性脑血管病变的发生率明显增加[15]。本研究结果表明，衰弱与非衰弱组术后脑卒中的发生存在明显差异(12.24倍)。临床医师通过术前mFI-5评分识别出衰弱患者后可实施优化策略，如及早控制血糖、血压于稳定状态；补充蛋白质热量；接受更高水平的手术护理；雾化吸入，有效清除患者呼吸道分泌物；指导患者肺部功能锻炼，增强肺功能；合理使用抗菌药物，避免肺部感染的发生；调整手术及护理计划以便于更好地个性化治疗以及对衰弱患者额外实施早期随访以减少再入院率和减轻术后并发症发生率。

mFI-5评分作为术前衰弱筛查工具，仅需术前信息能够方便快捷地运用于门诊、病房等医疗环境；以≥2分分层研究发现，衰弱组与非衰弱组发生术后并发症的风险达5～27倍的明显差距。同时，评分具有客观性，不依赖于相对主观的评分如ASA等。本研究尚存以下局限性：(1)研究属于单中心回顾性研究；(2)未对其他可能影响老年THA术后并发症的因素进行分析，如脑血管意外病史及外周血管疾病病史等。

综上，mFI-5是预测年龄≥65岁老年THA患者术后并发症的有效评估工具。mFI-5≥2分是预测术后并发症的有效指标，能够为此类患者围手术期综合干预提供参考依据。