6～12个月婴儿的年龄与发育进程问卷筛查及危险因素分析

陈承娣，林媛媛，闫文洁，章依文

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科（中国上海 200127）

婴幼儿期是儿童视听、感知觉、运动和语言发育的黄金时间，尤其婴儿期大脑的可塑性和代偿能力强，是大脑发育的黄金期［1］。因此，对发育迟缓的早期识别和及时干预对改善长期结果至关重要［2］。年龄与发育进程问卷（ages and stages questionnaire third edition, ASQ-3）是父母等主要照顾人主观填写的筛查性量表，用以筛查和监测1～66个月的婴幼儿发育水平，具有耗时短、操作性强和应用面广的优势，业已被翻译成多国语言在世界范围内应用［3-4］。本研究采用ASQ-3筛查常规体检的3 907例6～12个月婴儿的发育情况，分析筛查异常的危险因素，为婴儿发育迟缓的早期识别和早期干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年1月—2020年6月在唯儿诺诊所（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心合作单位）接受体检的6～12个月婴儿。

纳入标准［5］：① 婴儿母亲无高危孕产史（如出生缺陷、严重窒息等）；② 无严重急性或者慢性疾病；③ 排除已确诊为发育迟缓者；④ 主要照顾人能顺利完成问卷；⑤ 年龄符合标准。

1.2 方法

入选婴儿的主要照顾人在评估室内完成ASQ-3，根据得分判断婴儿的发育情况并进行统计。根据年龄将筛查对象分组，每组使用相应年龄的问卷测评，早产儿均校正月龄。问卷包括沟通、粗大动作、精细动作、解决问题和个人-社会五大能区，每个能区的得分为6个问题得分的总和。同时收集调查婴儿的性别、是否单胎、孕周、分娩方式和筛查时的体征数据（身高、体质量和头围）等一般资料。

1.3 判定标准

ASQ-3筛选结果可分为3种：① 高于界值，表示发育正常；②接近界值，表明可疑发育迟缓风险；③ 低于界值，表示发育迟缓风险［6］。参考既往研究方法［7］，为了能更好地早发现、早诊断发育迟缓儿童，进行危险因素分析时，本研究把接近界值和低于界值的筛查结果合并为筛查异常，高于界值为筛查正常。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0进行统计分析，其中定性资料以例数（百分比）表示，采用χ2检验；定量资料以±s表示，比较使用独立样本t检验。危险因素分析用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

共筛查3 907例6～12月龄婴儿，平均年龄（9.22±2.38）个月；其中男婴2 098例，女婴1 809例，性别比例为1.16 1；其中剖宫产1 405例，早产儿113例，双胎或多胎26例。填写问卷的主要照顾人：母亲占比87.7%，父亲占比6.7%，父亲和母亲共同占比4.6%，其他占比1.1%。

2.2 筛查结果

3 907例筛查婴儿中，至少一个能区筛查异常的发生率为22%（861/3 907），不同年龄组对应的各个能区的筛查异常结果详见表1。

2.3 影响因素分析

2.3.1 单因素分析 对至少一个能区筛查异常（异常组）和筛查正常（正常组）婴儿的筛查数据进行比较。以2015年首都儿科研究所关于儿童体格发育的调查［8］作为评价标准，对于体检时测得的婴儿体征数据计算Z评分值。结果显示：2组间性别和分娩方式的差异有统计学意义（P＜0.05），是否早产、是否单胎和筛查时身高、体质量、头围Z评分值的差异均无统计学意义 （P＞0.05）。详见表2。

表2 筛查异常的单因素分析

（续表2）

2.3.2 多因素二元回归分析 以至少一个能区筛查异常作为因变量（筛查异常= 1，筛查正常= 0），以性别、是否早产、分娩方式和是否单胎等做自变量，进行Logistic回归分析。结果显示：男性和剖宫产是至少一个能区筛查异常的危险因素（OR＞1，P＜0.05）；男性是沟通、精细运动、解决问题和个人-社会筛查异常的危险因素（OR＞1，P＜0.05），剖宫产是婴儿粗大运动筛查异常的危险因素（OR＞1，P＜0.05），双胎或多胎是婴儿沟通筛查异常的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。详见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 6 ～ 12个月婴儿发育筛查结果

为了能早发现、早诊断发育迟缓的儿童，本研究在进行危险因素分析时，把接近界值和低于界值的筛查结果合并为筛查异常，结果显示至少一个能区筛查异常的发生率为22%，高于发育迟缓的全球发生率（5%～15%）［9］。可能的原因为：部分ASQ-3筛查异常的儿童经过早期干预、监测并行诊断类量表评估后，并未诊断为发育迟缓。有研究发现，ASQ-3在6个月和12个月婴儿的粗大运动和精细运动筛查中表现出较高的阴性预测值和准确性，可以避免错过发育延迟的诊断，减少早期干预中不必要的延迟，降低后续方案的成本，为家长教育在儿童发展筛查中发挥更大作用创造了空间［2］。魏梅等［6］引进并制定了该问卷的大陆地区常模，具有较好的信度，以Gesell发育诊断量表作为效度标准，灵敏度和特异度均达到85%以上。故提倡初级儿童保健机构给儿童体检时广泛应用ASQ-3进行初步筛查，有助于降低发育迟缓的漏诊率。

本研究发现，8～9个月婴儿的粗大运动和精细运动筛查异常率相对较高，10～11个月婴儿的沟通和个人-社会筛查异常率相对较高，与江琤琤等［10］报道的8～9个月婴儿大运动发育商较低、10～12个月婴儿的语言发育及精细动作发育商较低的结果基本一致。这可能与家长过度保护有关。有的家长认为婴儿不一定需要会爬，有的家长认为抓食不干净而不让孩子自己送嘴，还有的家长不等孩子表达就能意会并马上满足孩子的需求等有关，故应加强宣教工作，改善育儿的家庭环境因素，促进婴儿早期发育。这种现象还可能与婴儿不同能区的发育时间轨迹不同有关。有研究［11］发现，语言、粗大和精细运动的发育出现在足月儿3～4个月时，也就是发育焦点从初级感觉和运动皮质转移到永久性皮质回路时；随着年龄的增长和不断增加的试错探索，婴儿使用适应并有效的直立大动作行为、手工活动和母语发音的能力提高。故特定能区的发育问题会在特定年龄段表现得突出。

3.2 婴儿发育筛查异常的影响因素

3.2.1 性别 本研究结果显示，男性是至少一个能区筛查异常的危险因素，也是沟通、精细运动、解决问题和个人-社交筛查异常的危险因素。这与鲍玲等［12］研究发现6个月男婴发育商低下较女婴突出,且在精细动作、适应能力及社交行为3个能区表现尤为明显的结果一致。 然而，2018年一篇系统文献综述［13］结果表明：大脑结构或功能的性别差异并不必然导致语言任务表现的差异；大脑和语言发展的性别差异证据有限；性别差异往往与各种因素相互作用，如年龄和任务。这与本研究中男性是沟通筛查异常的危险因素的结论并不完全一致。这可能与不同研究所采用的发育筛查或者诊断量表不同有关，各种量表之间存在灵敏度和特异度的差异；还可能与研究人群有关，可能发育的性别差异在婴儿期较为突出。

男性和女性大脑发育的差异是一个不断发展的研究领域。两者不仅存在解剖和生理上存在差异，还存在受体输入细胞的信号、细胞输出和反应方面的差异［14］。目前已发现的机制包括：脑中有许多性二态区域，通常是由于大脑发育过程中受激素影响的细胞生长和细胞凋亡的结果。细胞死亡的激素控制是大脑和脊髓细胞数量性别差异的可能机制［15］；性激素通过对核受体雄激素受体或雌激素受体的调节来影响这一机制，这些影响通过调节细胞凋亡的bax和bcl2蛋白发挥作用［16］；神经元雌激素受体和睾酮受体的不同表达也可能起到作用［17］。激素和受体下游的途径也可能表现出性别二态性，例如，神经元中钙相关细胞信号的处理是性二态的［18］。与相应胎龄的女性相比，男性早产儿不仅更容易遭受心室内出血和白质损伤，且修复过程、愈合和最终的神经发育结果似乎也更差［19］。最新对雄性和雌性缺氧/缺血大鼠脑效应的检测结果表明，缺氧/缺血诱导大脑的线粒体功能障碍可能是性二态的［20］。造成男性和女性神经心理发育差异的机制还将陆续被发现。

有研究［21］表明，治疗可能需要性别特异性，以期有最大的有效性和最佳的结果。故建议在临床上给发育筛查异常儿童提供护理和干预时，要充分考虑性别差异，以便使这些儿童获得最佳的神经发育结果。

3.2.2 剖宫产 本研究中剖宫产率为35.96%（1 405/3 907），介于美国报道［22］的32.9%和国内报道［23］的47.5%之间。本研究结果显示，剖宫产是至少一个能区筛查异常的危险因素，也是粗大运动筛查异常的危险因素。这与刘婷婷等［24］剖宫产对婴幼儿早期智力结构有不良影响的结论一致。剖宫产可使母乳喂养的概率降低，形成困难的母子关系，诱导婴儿微生物群的变化，导致儿童代谢途径的变化［25］。在动物研究［26-28］中，大鼠和豚鼠前额叶皮质、伏隔核和纹状体某些区域的多巴胺浓度可能因分娩方式不同而不同，从而导致多巴胺介导的行为差异；成年大鼠的杏仁核和丘脑去甲肾上腺素浓度可能因剖宫产或阴道分娩而不同。故加强孕期宣教，减少社会因素的剖宫产，有利于提升婴儿的发育水平尤其粗大运动能力。

3.2.3 双胎或多胎 本研究结果显示，双胎或多胎是婴儿沟通筛查异常的危险因素。这与相关文献报道的双胞胎儿童的语言表达能力和理解能力均明显低于与单胎儿童［29］及多胎与18个月时语言能力低相关［30］的结论一致。

双胎婴儿的特性会影响母亲对他们讲话的数量和质量，母亲的语言会影响儿童后期的语言能力［31］。由于0～3岁单胎及双胎儿童语言环境的差异（语言输入量、语言输入复杂性、语言特征、儿童指向性语言特征、父母反应性、方向性、共同注意力和书籍阅读），与单胎儿童相比，双胎儿童的语言能力较低［32］。比较遗传和环境因素对双胞胎儿童语言技能的影响，在儿童早期（2～4岁），环境影响似乎占主导地位，而基因的影响较小；而在7～10岁时，基因的影响更重要，而环境的影响较小［33］。故应重视双胎或者多胎婴儿的早期发育筛查，早期给予这类儿童语言环境的刺激，有利于提高他们的沟通能力。

综上所述，对6～12个月婴儿的ASQ-3筛查结果显示：男性、剖宫产和双胎或多胎是筛查异常的危险因素；应避免社会因素的剖宫产和双胎多胎妊娠；重视男性婴儿的早期筛查和早期干预，将有利于婴儿发育水平的提高。