D型人格与自发性心绞痛关联性的回顾性队列研究

尹怡慷，刘金苗

［山东省戴庄医院（原济宁市精神病防治院）特检科心电图室，山东济宁272000］

自发性心绞痛为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）心绞痛的一种类型，也可由冠状动脉痉挛引起，其特点是胸痛发作与心肌需氧量增加并无直接关联，且此类疼痛与其他类型心绞痛相比通常持续时间更长、程度更重，此外服用硝酸甘油难以控制或缓解［1］。近年来，随着临床对冠心病认识的逐渐深入，其导致的心绞痛可视为一种负性躯体内部应激源的观点已成为众多学者的共识，而心理应激反应可能引发某些疾病或加重病情，导致不良预后［2-3］。同时，众多荟萃研究已证实社会心理问题与不良行为等在冠心病心绞痛发作中起着举足轻重的作用，某些特定的人格类型、不适当的认知模式、不恰当的应对方式等可能影响心绞痛发作时间、程度甚至预后［4-5］。荷兰学者Denollet 提出的D 型人格（type D personality）正是一种可能与冠心病心绞痛发生、发展有关的人格类型，早期研究显示超过1/4 的冠心病患者具有D 型人格特征［6］。基于此，本研究通过收集济宁市精神病防治院及山东省医学科学院附属医院近3 年收治的冠心病患者建立回顾性研究队列，从而分析和明确D 型人格与自发性心绞痛的关联性，以期进一步提升对冠心病自发性心绞痛的认识及对今后临床干预措施的制定提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究患者来源于2016 年1 月至2019 年1 月收治的首次确诊冠心病患者448例，其中男296例，女152例，年龄（58.41±13.57）岁。入选标准：（1）年龄30～80 岁，性别不限；（2）经运动负荷超声心动图诊断试验与冠状动脉造影诊断试验（存在单支或多支血管病变）诊断为冠心病；（3）纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）具有一定的听说读写能力，独立完成中文版D 型人格量表（type D personality scale，DS）-14 评估；（5）病历资料、随访资料详实。排除标准：（1）确诊时已存在稳定或不稳定型心绞痛；（2）合并有先天性心脏病、严重心律失常、心力衰竭；（3）既往有急性心肌梗死发作；（4）原发性高血压（高血压）或糖尿病未得到有效控制，即收缩压/舒张压＞180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血糖＞116.7 mmol/L；（5）合并严重肝、肾、肺部疾病，感染性疾病，血液系统疾病及肿瘤；（6）合并心理和精神疾病，如焦虑症、抑郁症、精神分裂症等（通过询问病史、家族病史及相关量表测评）。

1.2 人格特征评估

应用2006 年中国科学院心理研究所与荷兰蒂尔堡大学、香港中文大学共同翻译修订的中文版DS-14［7］作为评估工具，其主要由消极情感（negative affectivity，NA）与社会抑制（social inter⁃ference，SI）两个维度构成，均各包含7 个条目，前者有烦躁、忧郁及焦虑等消极情感模式，后者有社交拘谨、退缩、缄默、压抑情感表达等模式，DS-14 总分以10分作为分界点，即NA 评分≥10分且SI评分≥10分被诊断为D 型人格。NA、SI 维度的内部一致性信度Cronbach′sα系数分别为0.832、0.720，重测相关系数为0.794、0.808［8］。

1.3 临床资料及指标收集

收集所有患者的人口学资料及相关临床指标检测数据，人口学资料包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟及慢性病情况等；临床指标包括（1）冠状动脉病变程度：采用Gemini积分法［9］，总积分越高，病变越严重；（2）心功能指标：采用Philips HD6 彩色多普勒超声诊断仪获取实时超声心动图，计算左心室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，EDV）、收缩末期容积（end systolic volume，ESV）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）等；（3）血脂指标及血液流变学参数：抽取晨起、空腹肘静脉血5 mL，用日立7600 全自动生化分析仪和氧化酶法测定总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（tri⁃glyceride，TG），借助Grace M850 型血液流变分析仪测定全血黏度（高切/低切）、血浆黏度等。

1.4 自发性心绞痛发作情况

所有患者确诊后均接受常规治疗，并定期复诊与随访，记录随访期间自发性心绞痛发作情况。结合临床表现、心电图改变诊断，即胸痛发作与心肌需氧量增加（如运动、劳累、兴奋等）无明显关系，且疼痛具有周期性、较重、硝酸甘油给药后缓解不佳，胸痛发作持续时间较长，心电图出现暂时性的ST 段抬高或伴心律不齐，但未见心肌酶异常改变［10］，根据结果将患者分为发作组与对照组。同时，记录自发性心绞痛发作次数、单次发作持续时间及主观疼痛程度，其中主观疼痛程度采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价疼痛感受，分值越高、主观疼痛越强烈。

1.5 统计学分析

统计学分析应用SPSS 软件，版本号20.0，采用描述性分析对基线各变量的分布进行统计描述，连续型变量拟合正态分布，以（）表示，分类变量采取［n（%）］表示，D型人格组与非D型人格组之间各指标比较及单因素分析采用独立样本t检验或卡方检验，D 型人格DS-14 评估结果与自发性心绞痛发作情况相关性采用Pearson 相关性分析，并采用Logistic 回归模型分析D 型人格与自发性心绞痛的关系。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 列队结构

共有448例冠心病患者进入队列，其中D 型人格94例（20.98%），DS-14 评估：NA 评分（15.36±2.71）分，SI 评分（14.44±3.07）分；随访截至2020 年1月31日，共有176例（39.29%）发生自发性心绞痛。

2.2 发作组与对照组基线特征及人格特征比较

与对照组患者相比，发作组高血压、吸烟患者比例明显高，Gemini 积分、EDV、ESV 及全血黏度（高切/低切）、血浆黏度明显高，LVEF 明显低，且有D 型人格患者比例明显高，均差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组性别、年龄、BMI、合并糖尿病与高血脂症患者比例、TC、TG 等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 发作组与对照组患者基线特征及人格特征比较［n（%），］

表1 发作组与对照组患者基线特征及人格特征比较［n（%），］

2.3 D 型人格与非D 型人格患者自发性心绞痛发作情况比较

与非D 型人格患者相比，D 型人格患者中自发性心绞痛发作次数与发作时主观疼痛评分明显高，单次发作持续时间明显长，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 D 型人格组与非D 型人格组自发性心绞痛发作情况比较 ［］

表2 D 型人格组与非D 型人格组自发性心绞痛发作情况比较 ［］

2.4 D 型人格量表-14 评估结果与自发性心绞痛发作情况的相关性分析

Pearson 相关性分析结果显示，94例D 型人格患者NA 评分、SI 评分与自发性心绞痛发作次数（r=0.491、0.652）、单次发作持续时间（r=0.339、0.435）、发作时主观疼痛评分（r=0.518、0.367）均呈正相关（P＜0.05）。

2.5 D 型人格与自发性心绞痛关联的多因素分析

根据单因素分析结果，设计非条件Logistic 回归分析，采用逐步回归方法，以发生自发性心绞痛为因变量（未发生=0，发生=1），将有统计学意义的指标高血压、吸烟、Gemini 积分、EDV、ESV、全血黏度（高切/低切）、血浆黏度、LVEF、D 型人格设为自变量，并进行如下赋值：无高血压=0，有=1；不吸烟=0，吸烟=1；非D 型人格=0，D 型人格=1；Gemini 积分、EDV、ESV、全血黏度（高切/低切）、血浆黏度、LVEF 不赋值，按实际值分析。结果显示Gemini 积分、LVEF、D 型人格为冠心病患者发生自发性心绞痛的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 D 型人格与自发性心绞痛关联的多因素分析结果

3 讨论

D 型人格是荷兰学者Denollet 于上世纪末正式提出的人格概念，主要表现为持续经历忧伤、抑郁、焦虑、愤怒等不具时间性、情境性的稳定负面情感，同时在社会交往中因害怕被拒绝、不被认同而压抑自己对负性情感表达的综合倾向，被认为是普遍的以忧郁为特征的一类人格［11］，在正常人群中D 型人格占13%～25%［12］。钟富秀等［13］研究显示，社区围绝经期女性D 型人格者占比达30.3%；Borkoles 等［14］、Veromaa 等［15］调查均显示心血管患者人群中D 型人格占比超过26%。本研究中，448例冠心病患者进入队列，其中D 型人格94例，占20.98%，虽然低于上述研究报道，但仍提示冠心病患者中D 型人格占比较高，需引起重视。

对于冠心病患者而言，冠状动脉收缩可导致血管腔进一步狭窄，使某一区域心肌血供暂时降低至临界情况，从而导致自发性心绞痛。本研究患者均至少随访1 年，有39.29%的患者有发生自发性心绞痛，提示冠心病患者自发性心绞痛风险发作较高。然而，人格特征、心理状态等因素是否会导致冠心病患者发生自发性心绞痛尚鲜少见深入研究。事实上，一些前瞻性研究发现，D 型人格可影响某些疾病的发生及进展，如姚姝妍等［16］研究证实D 型人格对帕金森病患者的生活质量水平可构成显著性影响；Staniute 等［17］对855例冠心病心力衰竭患者进行调查，发现D 型人格对其生存质量有独立、显著影响。本研究单因素及多因素非条件Logistic 回归分析发现，Gemini 积分、LVEF、D 型人格为冠心病患者发生自发性心绞痛的独立危险因素，可见除了冠状动脉病变程度、心功能等常见因素以外，D 型人格与冠心病患者自发性心绞痛发作有明显关联性。有学者指出，相比于A型行为模式，D 型人格可更有力地阐述压力相关性心血管疾病中的个体差异情况。王旖旎等［18］报道表明D 型人格与冠状动脉粥样硬化斑块稳定性密切相关，且其可直接通过心理、生理因素影响患者心率与血压。本研究还发现，与非D 型人格相比，D 型人格患者中自发性心绞痛发作次数与发作时主观疼痛评分明显高，单次发作持续时间明显长，且相关性分析显示D 型人格患者NA 评分、SI 评分与自发性心绞痛平均发作次数、单次发作持续时间、发作时主观疼痛评分均呈正相关，表明冠心病患者中具有D 型人格特征者自发性心绞痛程度更严重，且D 型人格特征越明显，自发性心绞痛程度愈严重，两者紧密相关。国内刘国辉等［19］的综述研究从多个角度总结了D 型人格在心脑血管疾病中的作用机制，主要为D 型人格者机体前炎症细胞因子-肿瘤坏死因子α 及其受体的表达上调可引起慢性心理免疫系统功能失衡；D 型人格的交感肾上腺系统与下丘脑-垂体-肾上腺轴协同激活，引发显著唾液皮质醇反应，最终可导致动脉粥样硬化风险增加，且D 型人格特征越明显，风险越高；D 型人格者普遍存在的社交抑制可造成极少表达自己生理、心理问题，且在治疗过程中更易出现配合度、依从性不佳。但D 型人格影响自发性心绞痛发作程度的具体机制仍有待进一步明确。

庆幸的是，D 型人格特征并非绝对不可逆或一成不变，其具有一定的可塑性，已有报道证实很多心理干预手段如认知行为疗法、社交心理治疗、瑜伽和运动锻炼疗法、多种多样的冥想催眠、社会技能训练、指导想象、生物反馈法等均可不同程度改善D 型人格者的心理应激状态，促使其生理疾病好转及更好的融入社会［20］。因此，对于冠心病患者而言，为有效预防自发性心绞痛发作，临床可从人格特征方面着手给予适当干预。

本研究的不足之处在于样本量仍有限，属于横断面研究，相关结论仍需大型纵向队列研究进一步论证；同时需指出的是，普通人群因冠状动脉痉挛、精神紧张或情绪波动等原因也可致自发性心绞痛发作，而本研究因队列特征的限制，研究对象为冠心病人群，尚不能代表普通人群，故研究结论的外推必须谨慎。