护理干预在社区老年慢性病患者健康管理中的作用研究

文/石福荣

人口老龄化的到来对卫生保健提出了新的挑战。老年化是一个多维的变化，涉及个人的生理、心理和社会方面，通常身体和精神功能会逐渐退化，导致身体维持稳态平衡的能力以及个人对各种压力源的适应能力下降，这些变化会降低生活质量，并增加疾病与死亡的风险。据报道，我国老年非传染性慢性病的患病率接近54.0%，慢性病已成为近20 年来对中国居民健康影响最大的因素，所引起的疾病负担占总疾病负担的70%。

近些年，老年慢性病患者的健康管理得到人们不断的重视，政府部门早在2012 年便在 《我国老年卫生工作有关情况》中指出需加强老年人的健康管理与慢性病防控，以提高老年人的健康水平，但是以何种方式方法来做好老年慢性病患者的健康管理尚无统一标准。本研究探讨了护理干预在社区老年慢性病患者健康管理中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年4 月至2021 年12 月240 例在我院体检的社区老年慢性病患者，纳入标准：①辖区内在我院体检后明确诊断为原发性高血压、2 型糖尿病、脑血管病、缺血性心脏病的老年患者，年龄≥65 岁，且为常住人口；②意识及认知状况正常，无视听说障碍，无智力缺陷，有良好的理解能力；③预计生存时间＞12 个月。排除标准：①年龄＜65 岁者；②继发性高血压、糖尿病者；②近期内有过骨科大手术史者；③合并恶性肿瘤、精神疾患者。随机分为两组，每组各120 例，其中，研究组：男性71 例、女性49 例；年龄66 ～84 岁，平均（75.33±6.28）岁；病程1 年～14 年，平均（8.42±2.03）年，高血压82 例、糖尿病69 例、冠心病 66 例、卒中后42 例、患 2 种及以上疾病87 例；婚姻状况：有配偶88 例、无配偶32 例；受教育情况：受过教育91 例、文盲29 例。对照组：男性66 例、女性54 例；年龄65 ～81 岁，平均（74.03±5.02）岁；病程1.5 年～18 年，平均（9.05±3.63）年；高血压104 例、糖尿病57 例、冠心病71 例、卒中后39 例、患2种及以上疾病91 例；婚姻状况：有配偶82 例、无配偶38例；受教育情况：受过教育96 例、文盲24 例。两组一般资料无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均建立详细的健康管理档案，包括一般人口特征、疾病类型、治疗情况及用药、联系方式等。对照组患者予以常规宣教，包括发放宣教手册、开展社区集体讲座及义诊等，同时定期电话随访。研究组在对照组开展健康管理的基础上予以护理干预，方法为：由1 名主管护师、2 名护士、1 名全科医生组建标准化的老年慢性病护理干预小组，由主管护师担任组长，负责整个研究项目的开展及质量控制。护士负责基础护理，对患者及家属进行宣教并提供咨询服务。全科医生负责确认病史、评估和调整药物方案及复诊，预防与治疗失能。

完善患者的评估，根据评估结果为患者制定个体化的健康管理方案，包括疾病的医学管理（包括病因、诱因、药物规范治疗、自我血糖血压监测、不良反应的预防与处理等）、日常生活管理（包括营养和饮食、体重管理、合理休息与运动、康复锻炼等）、情绪认知管理（包括焦虑、抑郁的测评及心理支持方法）等。同时向患者发放《糖尿病饮食记录表》《糖尿病家庭血糖监测记录表》《高血压家庭血压监测记录表》，嘱咐患者做好记录。

患者居家或回归社区后第1 周，由护理干预小组进行首次家访，测定心率、血压等基本指标，评估症状，了解药物不良反应，评估居家环境，预防跌倒。通过访谈的形式了解患者及家属对疾病管理的执行程度，必要时在适当时机进行二次家访。

同时建立微信群，为患者提供实时、持续的指导与咨询。每周通过微信了解患者血糖、血压等自我监测以及饮食、运动及康复锻炼的执行情况。若患者后期参与性降低、积极性不高，可通过家庭及同伴教育等方式提高患者依从性。

1.3 观察指标

两组患者护理前后均测定诊室血压、血糖水平，血压达标定义为：诊室血压：一般为收缩压（SBP）＜140mmHg，舒张压（DBP）＜90mmHg，合并糖尿病时SBP ＜130mmHg，DBP ＜80mmHg。血糖达标定义为：空腹血糖（FBG）3.9~7mmol/L，餐后2h 血糖（2hBG）≤10mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.0%。同时采用成年人健康自我管理能力测评工具(AHSMSRS)和简明健康调查问卷(SF-36)对患者进行评估，其中AHSMSRS 由赵秋利等开发，经测试本量表的信度和效度好。包括自我管理认知、自我管理行为、自我管理环境三个维度，每个维度按“从不、偶尔、有时、经常、总是”依次计为1~5 分，得分越高越好。SF-36 为广泛使用的生活质量评价量表，测评项目包括生理职能、生理功能、躯体疼痛、活力、情感职能、精神健康、总体健康、社会功能，各维度满分均为100 分，得分越高越好。记录两组患者近1 年内急诊再入院情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者护理前后血压、血糖达标情况比较

护理前两组的血压、血糖达标率比较无统计学意义（P ＞0.05），护理后研究组血压、血糖达标率均明显高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者护理前后血压、血糖达标情况比较

2.2 两组患者护理前后AHSMSRS 得分比较

护理前两组的AHSMSRS 得分比较无统计学意义（P ＞0.05），护理后研究组AHSMSRS 得分明显高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者护理前后AHSMSRS 得分比较（±s，分）

2.3 两组患者近1 年内急诊再入院率比较

研究组近1 年内急诊再入院17 例（14.17%），对照组近1 年内急诊再入院43 例（35.83%），研究组明显低于对照组（P<0.05）。

2.4 两组患者护理前后SF-36 评分比较

护理前两组的S F-3 6 评分比较无统计学意义（P ＞0.0 5），护理后研究组SF-36 评分明显高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者护理前后SF-36 评分比较（±s，分）

3 讨论

慢性病和养老是我国突出的问题，2016 年《中国老年社会追踪调查》显示，我国老年人罹患高血压、心脏病等慢性病的比例超过75%，接近 24%有认知方面的障碍，10%有轻中度的失能。健康管理对于老年慢性病患者的意义非凡，但是如何开展健康管理却受到人力、物力、财力、环境等多方面制约而具有一定的难度，尤其是在发展中国家，由于医疗资源有限且人口众多，老年慢性病的管理具有挑战性。

传统的健康管理流程为建立档案、健康宣教、电话随访和（或）家访，然而这被很多研究认为这种模式下护理人员的结构组成单一，护理想法与策略狭窄，医护人员与患者之间的沟通缺乏，患者无法在很短的时间内得到帮助，患者的需求无法得到很好的满足。久而久之患者会弱化健康管理的重要性，消极配合健康管理，甚至完全放弃，使得自我健康素养与管理能力降低，最终导致基础指标控制不佳，急诊入院。为了解决这些缺陷，一些新颖的健康管理模式被开发出来，这些新模式以护理人员为核心，并引入了其他多学科医生参与，合理地配置医疗资源，为患者提供全面且个体化的医疗评价、教育、咨询、运动处方、行为干预等服务，同时借助移动互联网平台，打破健康管理的时空限制，能够更快捷、方便、易管理，更好地满足患者的需求。

本护理干预便具备这些特征，本研究选取心脑血管病患者，由于高血压和糖尿病已被明确为心脑血管病的危险因素，同时这类疾病又与生活方式密切相关，选择血压和血糖作为评价指标，能够很好地反映健康管理的有效性，结果显示，与对照组比较，护理后研究组血压、血糖达标率明显提高。相应地，研究组AHSMSRS 得分更高。这说明护理干预可有效提高老年慢性病患者的健康管理能力，提高血压、血糖达标率，使得基础指标得到更有利的控制、急诊再入院率自然降低、生活质量自然改善。通过本次研究，得到的总结如下：护士是老年慢性病健康管理的核心，是健康管理服务的直接参与者，在协调老年慢性病健康计划以及与患者和家庭成员建立联系方面发挥着关键作用，应充分重视起护患沟通的重要性，并不断提高自身沟通技巧和水平。全科医生在老年慢性病健康管理中的参与是多学科协作的重要体现，能够为老年慢性病患者的治疗与康复提供最全面、最系统、最合适的方案，提高诊疗水平，使患者的病情得到良好控制。老年慢性病患者的健康管理并不简单，由于病情严重程度不同、既往史及并发症不同，健康管理计划均要因人而异，护士与全科医生之间的协作有助于制定一套具有成本效果优势的健康管理计划。

综上所述，在社区老年慢性病患者健康管理中加强护理干预，可有效增强患者的自我管理能力，提高血压、血糖达标率，改善生活质量。