艾灸联合利福昔明预防乙肝肝硬化患者TIPS术后肝性脑病发生的临床观察*

王 晖，赵亚刚，李素英

(1.江西省九江市第三人民医院，江西 九江 332000；2.南部战区总医院，广东 广州 510010)

统计学研究表明我国的乙型病毒性肝炎感染率已接近10%[1]，病毒感染会造成肝脏损伤导致肝纤维组织增生最后发展为肝硬化。肝硬化会增加门静脉压力导致腹水或部分消化器官静脉破裂出血，须行手术降低门静脉压力。经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)术为首选的手术治疗方案，但有研究证实TIPS术后1年内患者并发肝性脑病的几率最高可达1/2[2]，其中肝性脑病为导致肝性疾病患者死亡的重要原因之一，故采取相应措施防止肝性脑病发生尤为关键。利福昔明可通过抑制肠道细菌的生长繁殖来减少血氨释放从而防止肝性脑病的发生，但由于肝性脑病的患者肠道菌群处于失衡状态，且药物代谢会给肝脏造成负担，故其疗效有限[3]。中医认为肝性脑病属“肝厥”、“急黄”的范畴，既往研究表明肝性脑病的发生与血浆氨浓度上升有关，而血浆氨部分来源途径为肠道内部分化合物被细菌分解产生。艾灸足三里、三阴交及内关穴均有调胃治脾之效，故本研究将艾灸足三里、三阴交及内关穴应用于TIPS术后患者中并观察其预防肝性脑病发生的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取九江市第三人民医院于2018年6月—2019年6月收治的40例肝硬化患者。其中治疗组男15例，女5例；年龄为39～62岁，平均为(49.97±9.21)岁；乙肝病程为10～15 a，平均为(12.38±2.01)a；Child-Pugh肝功能分级为A级4例，B级10例，C级6例。对照组男16例，男4例；年龄为40～61岁，平均为(50.12±9.13)岁；乙肝病程为11～16 a，平均为(12.56±2.23)a；Child-Pugh肝功能分级为A级5例，B级10例，C级5例。2组患者的临床资料对比均无显著差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入标准 (1)患者经检查诊断为肝硬化并行TIPS[4]，且导致患者继发肝硬化的病因均为乙型病毒性肝炎。(2)所有患者术前的Child-Pugh得分为9～11分。(3)患者对本研究知情且自愿参与。

1.3 排除标准 (1)酒精性肝硬化等肺单纯又乙肝导致的肝硬化。(2)术前经评估其Child-Pugh得分<9分或>11分。(3)拒绝加入本研究者。

1.4 方法 2组患者均给予利福昔明(国药准字：注册证号 H20181212；制药厂家：意大利 ALFA WASSERMANN S.p.A.；药品规格剂量：0.2 g×12片)0.2 g口服，bid。同时于治疗期间行保肝治疗，低蛋白饮食，控制动物蛋白摄入量，适当给予瘦肉等富含优质蛋白的食物，服药期间应保证良好睡眠质量，注意休息并保证大便畅通。治疗组则再次基础上每日早晚给予艾灸足三里(找到膝盖凹陷处，沿小腿内侧向下4指处)、三阴交(找到踝部凸起处，沿小腿内侧向上4指处)及内关穴(于手腕与手掌的交界处沿手腕向上2指处)位60 min。具体操作为将艾条(四川艾宜医疗科技有限公司)点燃，放置于上述穴位之上，距离皮肤表面约3 cm，使皮肤可感觉艾条燃烧的温度但不会烫伤肌肤。并授予患者直系家属穴位定位方法及艾灸具体操作，嘱其出院后给予患者穴位艾灸。艾灸穴位及方法同住院时，利福昔明连续给药7 d后停药21 d，持续3个疗程，治疗组同时每日给予穴位按摩。

1.5 指标检测方法 (1)抽取患者治疗前及治疗1、3个月的静脉血2 mL，离心静置等待分层，分层后取上清，应用酶联免疫吸附法检测血清总胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)水平。(2)用试管采取患者治疗12个月后的空腹大便，肉眼观察大便性状，于显微镜下观察大便中白细胞含量，采用粪便隐血实验检测便潜血情况。取部分粪便置于培养瓶内进行粪便培养观察粪便菌群情况。

1.6 观察指标

1.6.1 血常规肝功能指标 比较2组入院时及术后1个月、3个月时TBIL、ALT变化情况

1.6.2 大便常规及粪便培养 对比2组术后12、24个月时大便常规及粪便培养检测结果的差异。

1.6.3 肝性脑病发生 比较2组患者术后前及术后12、24个月时的血浆氨水平变化情况及术后24个月时肝性脑病发生率差异。

1.6.4 生存期分析 根据各组患者生存状况，作Kaplan-Meier生存曲线，进行生存函数的log-rank检验。

2 结果

2.1 2组患者术前术后TBIL及ALT指标比较 重复测量设计方差分析显示，各肝功能指标在组间、时间、时间×组间交互作用因素中均受到显著影响(F组间=11.036，F时间=51.364，F时间×组间=8.945；P均<0.05)。术后1个月时，2组患者TBIL、ALT均较术前显著升高(P<0.05)，术后3个月时，2组患者TBIL、ALT均较术前显著升高(P<0.05)，治疗组均显著低于相同时间对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术前术后TBIL及ALT功能指标比较

2.2 术后大便常规及粪便培养比较 术后12、24个月时，治疗组患者粪便培养异常率显著低于相同时间对照组(P<0.05)，2组患者大便常规各情况对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后大便常规、粪便培养结果比较 n(%)

2.3 血氨及肺性脑病发生率 术后12、24个月，2组患者的血氨水平均较术前显著升高(P<0.05)，治疗组显著低于相同时间对照组(P<0.05)。见表3。术后24个月时，治疗组的肝性脑病发生率10.00%显著低于对照组45.00(χ2=6.144，P=0.013)。

表3 2组患者的血氨水平比较

2.4 2组患者术后生存期对比 治疗组患者的平均生存期为22.85(95%CI=21.324-24.376)，显著大于对照组的19.85(95%CI=17.095-22.605)(χ2=4.547，P=0.033)，见图1。

图1 2组患者的生存分析

3 讨论

TBIL主要由肝脏代谢再经肾脏排出体外，故但肝脏受损，代谢障碍时期血清含量升高。ALT主要贮存于肝脏组织，于肝细胞受损时分泌释放，故肝脏受损时期血清水平升高。TIPS术后，由于门静脉血液被分流，肝脏短期代偿不及导致肝脏的血流灌注不足，肝脏缺血导致部分肝脏细胞坏死，且手术器械会对肝脏造成一定损伤，故术后短期肝功能下降[5]。中医认为，肝主疏泄、藏血，术后肝脏损伤与手术损伤肝脏血脉经络，导致气血不通，肝郁气滞所致。本研究结果发现，2组患者术后1个月时的肝功能指标水平与术前对比升高且差异显著，与陈阳等[6]研究结果一致，治疗组升高幅度显著低于对照组，术后3个月时，2组患者的肝功能指标水平与术前对比均降低且差异显著，治疗组降低幅度显著大于对照组，这表明足三里、三阴交及内关穴位可有效缓解TIPS术后患者肝脏损伤，究其原因，艾灸足三里和三阴交可起到梳理肝气，调肝活血之功。且现代药理研究表明，给予三阴交穴适当刺激还可通过抑制干扰生长因子的表达促进细胞增殖从而起到加速肝细胞修复的作用[7]。

造成患者术后大便性状、白细胞及细菌培养结果异常的原因可能是肝硬化患者的肠道蠕动较慢且肠道细菌平衡失常，肠道黏膜受损。而中医认为患者术后胃肠功能受损的原因主要是由于术后瘀血内阻，脏气堵塞，且手术使机体气血亏损致使胃肠失衡，胃肠功能紊乱可导致肠道蠕动变缓导致肠道内化合物被过度分解导致氨的分泌增加，而肝硬化的患者肝的代谢功能减弱，导致分泌的氨通过受损的肠道黏膜释放进入体循环并破坏血脑屏障导致肝性脑病[8]。肝性脑病属于中医癫狂症、神昏等精神疾病范畴。是由于邪毒侵体，胃脾虚弱致使湿气聚集上蒙清窍导致神志不清。本研究结果发现，治疗组患者术后12个月后粪便培养的异常率与对照组相比低且差异显著，治疗组患者术后24个月内，肝性脑病发生率与对照组相比较低且差异显著。这表明艾灸足三里、三阴交及内关穴位可有效改善术后胃肠道情况，降低血氨水平，降低肝性脑病发生风险。究其原因，利福昔明可通过破坏细菌蛋白质的合成途径而起到抗菌作用[9]。而艾灸足三里、三阴交及内关穴位可有调理胃腑、化湿清浊、补中益气之效，且现代研究还表明艾灸以上穴位可加速肠道蠕动，修复肠道的黏膜的同时抑制肠道细菌生长[10]。故可改善胃肠道失衡情况，减少血氨浓度，两者合用效果更佳。，

肝性脑病可引起神经功能紊乱进而导致颅内压力增高昏迷，颅内压力过高可使患者继发中枢性呼吸衰竭最后死亡。本研究结果发现，治疗组患者的生存期明显高于对照组。这表明艾灸艾灸足三里、三阴交及内关穴位可通过改善患者肝功能，减少患者肝性脑病的发生，延长患者生存时间。究其原因，按摩上述穴位可调理胃、脾等脏腑，活络理气，宁心安神之效，可调节患者机体状态从而延长患者生存期。

综上所述，艾灸足三里、三阴交及内关穴位联合口服利福昔明可降低TIPS术后肝功能指标，改善胃肠功能，降低血氨浓度防止肝性脑病发生，提高患者术后生存率。