某大型三甲公立医院放射科住院医师规范化培训年度考核结果分析

王 蓓 杨 洁 张 佳

广东省人民医院／／广东省医学科学院 广东广州 510080

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是医学专业毕业生在完成高等院校基础医学教育之后，以规范化培训住院医师的身份（以下简称“住培医师”）在认定的培训基地接受以提高其临床实践能力为目标的系统性、规范性的培训［1］。住培不仅仅是为了培养同质化的出色的临床医师，同时也是作为整体提高医疗卫生服务水平、保障医疗质量和安全的重大举措［2］。

为更好地贯彻国务院七部委于2013年联合发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，广东省于2014年发布了《广东省住院医师规范化培训实施办法（征求意见稿）》，对省内分步推进住院医师规范化培训做出了明确的规划，并于2015年全面启动住院医师规范化培训工作［3］。为了保证规范化培训的效果和质量，住培基地通过考核对住培医师的临床能力水平与素质形成定期的动态评价，《住院医师规范化培训考核实施办法（试行）》规定：“培训考核包括过程考核和结业考核两部分，日常考核和出科考核主要由轮转科室负责，年度考核由培训基地组织实施”［4］。

培训的考核和评价作为保证培训质量、实现培养同质化出色的临床医师的目标，是住培的重要保证［5-6］。年度考核则是作为考核评价过程中的重要环节，主要由对住培医师的出科考核、病历书写考核等客观能力及360°评议等个主观评价构成，目的在与考核住培医师的临床操作能力以及综合运用所学知识进行问题解决的能力［7］。

住院医师能力的提升离不开作为住规范化培训工作主体的培训基地，而从年度考核结果能够侧面地反映出培训基地对住培医师培训的质量与效果。因此，本研究通过结合过往的住培医师年度考核结果，分析明确影响住培医师年度考核结果的因素，从而为培训基地进一步完善培训工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本文对放射科住培专业基地的2017—2020级住培医师的年度考核结果进行分析，统计人数共50人，年度考核结果样本共72个。

1.2 研究内容

本次研究的因变量为G单位的住院医师规范化培训年度考核项目，包含客观能力及主观评价两部分，其中客观考核项目涉及出科考核、病历书写考核、理论考核以及临床技能与思维考核，主观评价由360度评议、专业基地综合评价以及管理评议构成。50名住培医师的基本信息，包括人员身份（单位人、社会人、合轨培养研究生、委托培养医师）、学历层次（本科、硕士、博士）以及培训年限（入培第一年不作年度考核，因此培训年限仅分析入培第二年及第三年）作为影响年度考核结果的自变量因素进行分析。

1.3 统计学分析

利用SPSS软件分析2017—2020级50名住培医师在放射科培训的72个年度考核成绩，计数资料采用t检验以及方差分析，取α＝0.05为检验水准，P＜0.05说明数据具有统计意义，分析项目具备显著关系。

2 结果

2.1 考核人群基本情况

考核人群中，其中，女性住培医师比例较高（60%）；培训年次人员比例较为平均，入培第二年即第一次参加年度考核住培医师有26人（52%），第二次参加年度考核住培医师有24人（48%）；住培医师学历情况主要集中在本科（88%），住培医师身份中，社会人（34%）以及合轨研究生（58%）是参加考核的主要人群。具体情况见表1。

表1 放射科培训医师人群基本情况

2.2 年度考核结果影响因素分析

假设上述人员身份、学历层次、培训年限均为住培医师年度考核结果的影响因素（本次分析暂不考虑性别因素），以其三项作为自变量，住培医师的年度考核结果细分项目：出科考核、病历书写考核、年度理论考核、临床技能及思维考核以及四项成绩合计的客观总分；360°评议、专业基地综合评价、管理评议以及三项合计的主观总分、年度考核总分为因变量。通过t检验（表2）以及方差结果（表3）分析发现，学历层次以及住培医师身份对年度考核结果无显著关系（P＞0.05），而培训年次对年度考核项目中的“年度理论考核”、“客观总分”、以及“专业基地综合评价”具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 住培医师的年度考核结果t检验分析结果

表3 住培医师的年度考核结果方差分析结果

3 讨论

结合上述分析结果，随着住培医师培训年限的增加，住培医师六大核心能力（含职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力及终身学习）的能力以及专业基地对住培医师的综合评价有所提高。

3.1 知识技能（理论知识部分）总体随培训年限增高而提高

结合分析结果，可以明确看到，随着培训年限的增加，客观总分（包含年度理论考核、出科考核、病历书写考核、临床技能及思维考核）呈总体上升趋势，其中“年度理论考核”项目则与“培训年限”呈显著关系，即住培医师的临床理论基础是随着培训时间增加而有所提升，反过来也证明了培训专业基地对住培医师的培训是有效的。同时，由“出科考核”、“病历书写考核”、“临床技能及思维考核”三项成绩合计的客观总分也与培训年限具有显著关系，即住培医师的知识技能是随培训年限增加而提高的。

3.2 “病历书写考核”总分下降原因分析

“病历书写考核”是唯一一项在培训年限增加但平均值有所下降的科目，结合过往考试方式来看，主要原因出自考核方式及考核内容的改变。2018、2019年该项考核采用住培医师提交2份手写大病历，全程导师进行审核评分。而2020年年度考核的形式调整为住培医师集中授课《病历书写规范与病案管理》的方式，课程内容涉及病案首页填写要求、核心制度与病历书写、病案指控标准等病案质量管理内容。课后组织住培医师进行分组学习讨论，一周后进行集中闭卷笔试考核。相较过往的提交手写病历进行考核的方式，2020年的考核范围及难度均明显增加，导致该年度“病历书写考核”总体成绩下降。

3.3 住培基地能客观评价相对客观公正

主观评议项目涉及了360度评议、专业基地综合评价及管理评议。其中，专业基地综合评价的内容包括病人照护能力、病例病种数、参与科室教学活动情况（含带教低年资住培医师／实习生及参加住培课程）。根据分析结果，“专业基地综合评价”与培训年限之间具有显著关系，可以看出，随住培医师培训时间延长，专业基地的评价也会相对提升，也能侧面反映随着培训年限的增加，住培医师在病人照护、教学能力、终身学习能力方面有所提升。

4 建议

4.1 建立科学而规范的考核评价体系

作为住院医师规范化培训过程中的关键环节，过程考核和评价所构成的年度考核结果是检测和保证住培效果至关重要的工具，也是后期促进规范化培训工作质量提升的关键［8］。因此，为了避免因考官主观判断或“感情分”的存在而影响考核结果，应在不断总结过往考核评价经验的基础上，借助信息化平台及采用临床技能考核“教考分离”形式、对住培医师的360评价考核采用住培专业基地教学小组评价的方法，制定出更加客观且可量化的考核评价指标体系，保证日常考核、出科考核等过程考核的客观和公平性［9］。有研究显示，应用形成性评价较终结性评价更能提高培训效果及教学质量［10］。

4.2 建立按照年级分级评价制度

根据《住院医师规范化培训内容与标准》（2021版本），围绕六大核心胜任力要求，按“分年度或分阶段”的原则，进行临床实践、理论学习和教学活动，因此考核内容及项目也应随住培年度的增加而相应改变。在客观考核内容方面，由于住培医师的临床能力因培训年限的长短有所出入，题目简单的一致化会导致高年级住培医师考核总分比低年级住培医师高的情况出现，无法真实的考核住培医师的实际临床理论知识掌握的程度。因此，住培专业基地应成立考核小组，针对不同住培专业基地来源的住培医师、不同培训年限的住培医师，设置分年级分阶段的考核题目，保证不同年级的住培医师在客观考核过程中的难度系数与培训年限相匹配［11］。此举在G医院的出科考核、病历书写考核、年度理论考核中已落实，但在临床技能及临床思维考核上未能有效实施。建议完善年度考核中临床技能及临床思维考核的考核体系，根据《住院医师规范化培训内容与标准》（2021版本）的培训要求，针对不同年级的住培医师建立不同的培训课程体系，并相对应设置不同年度或阶段的考核项目及考核指标。

4.3 加强带教师资队伍建设

做好培训基地的建设是保证住院医师规范化培训质量的关键［12］，而培训基地的建设离不开强有力的师资队伍的建设，因此，建议定期开展住培师资培训课程［13-14］，可以以院内高年资师资优秀师资进行面授课程及经验分享的形式，结合聘请优秀的医学高校名优教师进行集中培训等形式，不断提升师资队伍的建设水平和同质化。并且，基地鼓励、支持对教学方法、模式进行探索与改革［15-17］，成熟的进行大力推广应用，不断提高住培质量。

同时，增加并健全住培医师对师资的动态评价机制［18］，通过师资评价机制反馈结果定期对基地建设情况进行复盘，推进师资队伍建设工作的提升以及师资绩效政策的落实及改进，从而为规范化培训工作赋能。最后在医院层面定期开展系统化的培训基地督导检查，保证培训基地的执行力度和情况［19］。

4.4 加强基地考核反馈机制，提高培训质量［20］

G医院将年度考核的结果反馈至住培医师及住培专业基地，并存入其培训档案。其中，为激励社会化住培医师［21-22］，对考核结果为优秀及良好的社会化住培医师，予以每人1万元／5千元奖学金。此举增强了住培基地的招生吸引力，提高社会化学员的归属感。但在年度考核结果的分析反馈与应用方面，尚嫌不足。在年度考核成绩下达后，基地带教师资、住培医师全程导师及管理部门应及时对考核结果差的住培医师个人学习情况进行及时的了解，通过面对面的考核结果反馈、访谈以及专题培训等，协助住培医师提高对过程学习的重视性，提升住院医师规范化培训的成效［11］。同时也应根据总体考核成绩进行分析，不断优化课程设置［23］，调整培训方案，进一步完善年度考核的管理工作，做好年度考核的质量控制，形成良性循环。