产后出血的单因素影响分析及处置方案

陈亚儿，仇春波，陈洁，李璐，金佳柠

产后出血在围产期是危险性极高的并发症，如果子宫收缩不良、软产道结构损伤及大面积胎盘剥离面出血，产后就容易在24 h 内大量出血[1]。不仅会提高产妇严重的产褥期感染及失血性休克率，还会提高死亡风险。据调查显示，全世界范围内孕产妇死亡者中约有25%都是产后出血所致[2]，因此，要加强预防和干预[3]。为了提高产后出血干预的有效性，就要对相关危险因素有充分认识，再根据具体的原因制定针对性措施，这样才能及时、有效的控制出血，降低产妇的风险，为预后提供保障。本研究围绕产后出血的危险因素进行分析，并结合研究结果制定合理的处置方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年3 月至2022 年3 月在宁波大学医学院附属医院分娩的产妇，其中发生产后出血的104例产妇为观察组，未发生产后出血的104例产妇为对照组。本研究获得医院伦理委员会批准。观察组年龄23～42 岁，平均（32.0±1.5）岁；孕周37～41 周，平均（39.05±0.42）周；其中46 例为初产妇，58 例为经产妇。对照组年龄23～41岁，平均（31.9±1.7）岁；孕周36～42 周，平均（39.26±0.53）周；其中43 例为初产妇，61 例为经产妇。两组一般资料差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）观察组产妇产后24 h 出血量≥500 ml，对照组产妇产后24 h 出血量＜500 ml；（2）围生儿各项指标正常；（3）为产妇和家属讲解本研究详情后，同意参与研究。排除标准：（1）肝、肾等器官功能严重不全；（2）合并妊娠期糖尿病；（3）伴随精神系统疾病。

1.3 方法

1.3.1 产后出血判断方法（1）阴道分娩产妇计算产后出血量时运用容积法，即胎儿娩出后马上在产妇臀下放置专用产后出血评估装置，收集排出的血量，2h后进行出血量记录。（2）剖宫产产妇计算产后出血量的方法：手术中开始使用负压瓶进行血液收集，总收集量减去羊水量即为真实出血量。（3）分娩后产妇送回病房后，使用专用会阴垫进行24 h血液收集，之后对敷料的质量做测量，计算差值，并乘以1.05，计算结果为总的产后出血量。

1.3.2 资料分析 采用统一、标准的方法对两组产妇的指标做整理分析，基础资料包括性别、年龄等，孕产期资料包括新生儿体质量、胎产次、产次、单胎或多胎妊娠、妊娠合并症、产后出血量、分娩方式及孕周等。

1.4 统计方法 采用SPSS25.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响产后出血的单因素分析 两组年龄、分娩方式、宫缩乏力、妊高症、胎盘早剥、前置胎盘及软产道损伤差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 影响产后出血的单因素分析 例（%）

2.2 多因素回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示年龄≥35 岁、宫缩乏力、妊高症及均胎盘早剥是产后出血的独立危险因素（P ＜0.05），见表2。

表2 产后出血多因素Logistic 回归分析

3 讨论

国际妇产科联盟将分娩年龄≥35岁的妊娠定义为高龄妊娠，此时期的孕产妇称之为高龄孕产妇[4]。有文献报道，高龄经产妇产后出血的发生率是低龄经产妇的6.3 倍[5]。高龄产妇自身子宫肌肉纤维张力不足及生理顺应性下降，具有更高的产后出血发生风险[6]。本研究结果显示观察组23.08%的产妇≥35岁，高于对照组的1.92%（P＜0.05），这说明高龄产妇有着更高的产后出血风险，主要是年龄增长后很容易合并出现妊娠期糖尿病及高血压等，而这些合并症会造成继发性宫缩乏力。如果产妇年龄超过35 岁，需要排查其妊娠期合并症，检查凝血功能是否正常，产后认真检查软产道、胎盘完整性及宫缩情况。

国内外研究显示，近20 年产后出血因素发生了一些变化[7]，但子宫收缩乏力导致产后出血的主要原因[8]。宫缩乏力出现后，子宫缩复和收缩异常，不利于子宫壁上胎盘附着处的血窦关闭，最终导致产后出血[9]。本研究结果显示观察组56.73%的产妇宫缩乏力，高于对照组的3.85%（P ＜0.05），这说明宫缩乏力是占比较高的一种因素。经过分析发现如果产妇临产时进食少、未充分休息，同时对分娩有严重的恐惧感，过度紧张，都容易延长产程，从而消耗大量的体力，在分娩后往往容易宫缩乏力，影响胎盘正常的娩出和剥离。此外，在围产期如果过度运用解痉镇静剂及麻醉过深等，也会在产后出现宫缩乏力情况，促使产后出血。如果是巨大儿在孕期会让子宫过度膨胀，在分娩后子宫肌肉无法有效的缩复和收缩。针对这一情况，可以在产后“早吸吮、早接触”，按摩子宫，刺激子宫收缩，促进血窦关闭，达到止血效果[10]。

妊娠期高血压疾病属于临床常见产科疾病，发生率最高可以达到10%。有研究发现妊娠期高血压疾病是产后出血的高危因素[11]，如果发生重度子痫还会引起凝血功能异常及宫缩乏力，最终导致严重产后出血。Butwick 等[12]研究发现，妊娠高血压所致子宫肌纤维水肿、充血、缺氧甚至断裂及收缩力下降，均是产后出血的重要诱因。本研究结果显示观察组6.73%的产妇合并妊娠期高血压疾病，高于对照组（P＜0.05），这主要是因为妊娠期血压的升高，会导致全身小动脉痉挛，影响正常的血流，提高血管的脆性，还会让组织水肿及缺氧。

重度胎盘早剥容易发生子宫胎盘卒中，导致产妇凝血功能出现障碍，加大止血难度[13]。黄玉珍等[14]研究发现，胎盘早剥可引起产妇术中、术后出血，若不能及时控制出血情况，会对产妇及胎儿生命健康造成严重威胁。胎盘早剥的诱因目前不明确，有研究显示胎盘早剥可能与妊娠期高血压及血管病变、腹部外伤、羊膜腔穿刺、羊水过多以及胎膜早破等原因有关[15]。本研究结果显示观察组22.12%的产妇胎盘早剥，高于对照组的4.81%（P ＜0.05）。

产后出血重在预防，为了减少产后出血及其带来的负面影响，要进行有效干预。（1）把握剖宫产指征：符合剖宫产指征才能进行手术，避免受到社会因素影响，保证合理进行剖宫产，降低再次妊娠分娩产后出血的风险。（2）做好产前保健：指导孕产妇合理摄入营养，控制自身及胎儿体质量增长速度；如果存在妊娠高危因素，尽早终止妊娠。（3）做好孕前及孕期宣教：无孕育计划者做好避孕指导，避免反复进行人流手术。如果孕妇存在多次刮宫史，需要提高胎盘残留或粘连风险；如果产后发现胎盘滞留，需要人工剥离，并且认真检查胎盘的完整性；如果存疑可以进行宫腔探查，避免有残留。尤其是产钳术后，更需要做阴道检查，尽可能减少产后出血风险。（4）产程观察：产妇在产程过程中，需要加强人文关怀，全程陪护，与产妇进行互动交流，给予情感支持，帮助其减轻紧张及恐惧等情况；并结合产程发展指导产妇保存体力、正确用力，以便缩短产程，避免发生宫缩乏力情况。（5）产后观察：分娩24 h 是最容易发生产后出血的时间段，尤其是产后2 h 内，更要加强阴道流血、子宫收缩及生命体征等监测，及时发现异常，及时干预。另外，需要尽早让新生儿与母亲接触，吸吮奶头，以刺激子宫收缩，减少出血；叮嘱产妇在分娩后尽早排尿，避免膀胱对子宫产生压迫。（6）提高专业技能：剖宫产的产妇需要合理选择子宫切口，并预防性使用缩宫素；应正确处置及准确评估阴道分娩产妇第三产程及第四产程的产后出血量。