超声弹性应变率比值法在颈部淋巴结良恶性鉴别诊断中的应用

王昊，颜树宏，郑雷，郑笑娟

淋巴结作为人体重要的免疫器官之一，以颈部居多，约占1/3[1]。颈部淋巴结（CLN）因收纳来自鼻、鼻窦、咽、口腔等部位的淋巴液，容易被这些部位的炎症、癌肿侵及。头颈部淋巴结肿大往往是恶性肿瘤的首发表现，全面的头颈部影像学检查以及对原发病灶定性分析对于临床治疗至关重要。超声以实时、简便、安全无创、价格低廉被广泛应用于淋巴结检查。常规二维超声可从淋巴结的数量、大小、形态、边界、淋巴门及血流特征等方面为CLN 良恶性鉴别提供有价值的信息[2]，但对于淋巴结内微小血管、低速血流及位置相对较深的淋巴结显示不佳，且难以克服邻近大血管产生的彩色伪像，导致常规超声仍存在一定的局限性[3]。超声弹性成像（UE）是利用病变区域与周围正常组织间弹性系数不同，并受力产生不同应变力，来判断病变组织弹性大小，从而鉴别肿瘤的良恶性，主要通过评分法和弹性应变率比值（SR）法评估[4-5]。但评分法受影像学医师主观影响较大，故本研究将探讨SR 法在CLN良恶性鉴别诊断中的应用价值，旨在寻找更为客观的方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择浙江省舟山医院2019 年1 月至2021 年4 月诊治的90 例CLN 异常患者（共113 个CLN）。纳入标准：（1）经病理组织学确诊；（1）在本院接受UE 检查；（2）临床资料完整。排除标准：异常淋巴结位置与骨骼、大血管过于接近，UE 检查受影响。其中男46 例，女44例；年龄12～87岁，平均（53.6±5.6）岁。

1.2 方法 仪器选择具有弹性成像技术的彩色超声诊断仪（飞利浦公司，型号为EPIQ 5），高频探头频率5～12 MHz。患者取仰卧位，颈部尽量后屈，垫高其背部促使颈部仰伸。先进行二维灰阶超声检查，聚焦深度1～3 cm。探头先扫查下颌下淋巴结，然后沿着下颌支横切、纵切显示腮腺淋巴结，从腮腺下方，沿颈内静脉、颈总动脉扫查颈内静脉淋巴链的颈上、颈中、颈下淋巴结。然后探头后移，扫查锁骨上淋巴结，并从胸锁乳突肌、斜方肌间扫查颈后三角区淋巴结。扫查过程注意从不同方向多个切面扫查淋巴结，将最大横断切面≥1 cm 的淋巴结视为肿大淋巴结。收集淋巴结的大小、形态、内部回声等影像学信息。完成常规超声检查后，再对目标淋巴结行超声弹性成像检查。启动实时超声弹性成像，选定取样框，范围包括所观察的淋巴结及周围正常软组织。施压力度平稳，施压程度以压力显示条平稳为标准。回放图像，选取较稳定的一帧图像，在其取样框内勾画感兴趣区（ROI），包括整个淋巴结（E1），同深度的周围正常软组织（E2）。利用仪器自带系统计算ROI 区域的平均弹性应变值及SR 值，从而判断其硬度及性质。所有病例均行病理组织学检查，二维超声声像图和超声弹性图像均由具有5 年临床经验的超声科医生分析。

1.3 观察指标（1）CLN病灶的病理学结果。（2）比较良恶性CLN 病灶的超声影像学图像特征。（3）分析SR 值对于良恶性CLN病灶的诊断效能，包括敏感度、特异度、诊断阈值；两者联合诊断时只要有任何一项检查结果为恶性即定义为恶性。（4）以SR 值诊断阈值为界点，比较SR 值法与常规超声的诊断效能。（5）比较不同病理类型的CLN 患者SR 值。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0 统计软件分析数据。计数资料以n（%）表示，行2检验；计量资料以均数±标准差安表示，行t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CLN 病灶的病理学结果 90 例患者中，共113 个CLN，其中良性病变45个，占39.82%；恶性病变68 个，占60.18%。具体病理类型见表1。

表1 CLN 病灶的病理学结果

2.2 良恶性CLN 病灶的超声影像学图像特征比较 恶性CLN 病灶超声图像边界不清晰、形态不规则、不显示淋巴门以及短径≥8 mm 的发生率显著高于良性病灶（均P ＜0.05），而两组回声情况差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 良恶性CLN 病灶的超声影像学图像特征比较 例（%）

2.3 SR 值对于良恶性CLN 病灶的诊断效能 良性病变患者的 SR 值为（0.48±0.13），恶性病变患者的SR 值为（0.83±0.26），良性病灶的SR值显著低于恶性（t=8.357，P ＜0.05）。SR 值鉴别CLN病灶良恶性的曲线下面积（AUC）为0.909，95%可信区间为0.851～0.968，其最佳的鉴别诊断阈值为0.55，对应的敏感度为74.29%，特异度为92.73%。见图1。

图1 SR值鉴别CLN病灶良恶性的ROC曲线

2.4 SR 值法与常规超声的诊断效能SR 值法联合常规超声的敏感度、准确率、阴性预测值及阳性预测值均高于常规超声、SR 法单一诊断（2=9.510、20.685、12.915、7.211，均P＜0.05），3 组特异度差异无统计学意义（2=2.668，P＞0.05）。见表3～4。

表3 SR 值法与常规超声的诊断结果

2.5 不同病理类型的CLN 患者SR 值比较 不同病理类型的CLN患者SR值差异有统计学意义（F=4.102，P＜0.05）。见表5。

表5 不同病理类型的CLN 患者SR 值比较

3 讨论

常规超声是评估CLNIL 疾病最为常用的检查手段，但诊断准确率有待进一步提高。UE 评估方法包括评分法和SR法，前者易受取样框大小、范围、组织硬度及影像学医师主观判断的影响[6-7]；后者根据UE 图像彩色分布特点，比较病灶组织与周围正常组织的SR 比值，现已广泛应用于甲状腺结节[8]、乳腺结节[9]等疾病的良恶性鉴别诊断中。

本研究显示，良恶性CLN 病灶超声图像存在差异，但常规超声的图像特征存在一定的漏诊误诊，且敏感度较低[10]。故常规超声在CLN 的良恶性鉴别诊断中仍存在较大的局限性。张长军等[11]研究表明，SR法相比于评分法具有更高的诊断效能。故为避免影像学医师的主观因素影响，本研究采用SR 法反映CLN 病灶的硬度，进一步构建ROC 曲线，结果显示SR 值鉴别CLN 病灶良恶性的AUC 为0.909，敏感度为74.29%，特异度为92.73%，其诊断价值较高。比较常规超声与SR 法诊断效能发现，两者联合的诊断效能更高，且良恶性不同病理类型的CLN 患者SR 值差异有统计学意义。在本组病例中，SR 诊断CLN 的准确率为76.11%。SR 法误诊原因可能与钙化因素有关，淋巴结中钙化灶可显著拉高整个淋巴结的硬度，促使发生误诊。恶性淋巴结的钙化灶与原发灶有关，多呈现为微小点状钙化，而常规超声可加以区分[12]。此外，恶性淋巴结多会向周围组织浸润，导致淋巴结受压变形变小，从而导致淋巴结的SR 值的异常变化[13-14]。同时CLN 因伴有颈动脉走型，其波动可能对于图像的采集存在影响；而颌下、锁骨上等位置较深的淋巴结，骨组织会对施压过程产生阻碍，导致弹性成像结果不理想[15]。故在鉴别CLN的良恶性中，应与常规超声检查相结合，予以明确诊断。

表4 SR 值法与常规超声的诊断效能 %

综上所述，SR 法对于CLN 的良恶性鉴别诊断具有一定的应用价值，在临床实际中，综合应用常规超声和UE 技术，可互相弥补缺陷，提高CLN 的鉴别诊断效能。但本研究选取病例数较少，且为回顾性分析，结果可能存在一定偏倚，故仍需进一步验证。