经气管切开高流量给氧在危重病患者撤离机械通气的应用

杜力文，朱雷雷，孙亚冰，刘鹏

机械通气是急危重症患者关键的抢救手段，但长期机械通气会造成咽喉部损伤、呼吸机相关性肺炎、呼吸肌萎缩等并发症[1]。气管切开是拔管困难患者的一种救治手段，随着病情的恢复，气管切开患者需要撤离机械通气。经气管切开导管高流量氧疗（THFO）是一种新型的气管切开后的氧疗技术，其能提供精准的吸入氧体积和浓度，确切地吸入氧温度和湿度，因此该方式逐渐被应用于临床[2]。但目前关于THFO 应用于气管切开患者的撤机效果的结论还不多见，本研究评估THFO在危重患者撤离机械通气时的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中国科学院大学宁波华美医院急诊科2020 年1 月至2021年12 月因危重疾病行经皮气管切开患者60 例，其中使用经气管切开高流量撤离呼吸机患者30 例，设为THFO 组；使用普通面罩湿滑撤离呼吸机患者30 例，设为普通面罩组。本研究符合医学伦理学标准，并经本院医学伦理委员会批准（审批号：YJ-NBEY-KY-2021-143-01），治疗和检测均获得患者或家属的知情同意。

纳入标准：（1）年龄15～79 岁；（2）插管前格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8分，且机械通气时间超过48 h；（3）行经皮气管切开术后；（4）稳定的机械通气参数：动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）≥200，呼气末正压（PEEP）5～10 cmH2O（1 cmH2O≈98 Pa），气道峰压（PIP）≤30 cmH2O，每分钟通气量（MV）5～10 L/min。排除标准：（1）既往或现有明显呼吸道疾病且不可逆者；（2）因心力衰竭、肾功能衰竭或容量过负荷等引起的呼吸衰竭者；（3）其他因各种原因无法实施经皮气切者；（4）循环及血流动力不稳定者；（5）无法耐受THFO 者。

1.2 治疗方法 入组患者均给予常规监护室治疗，根据患者预后及疾病情况，使用经皮气管切开导入器（USA）在超声引导、纤维支气管镜辅助下，行经皮气管切开。气管切开后，观察患者切口24 h出血和气道情况，机械通气参数满足：PaO2/ FiO2≥200、PEEP5～10 cmH2O、PIP≤30 cmH2O、MV5～10 L/min，同时满足自主呼吸试验（SBT）要求，给与脱机。普通面罩组在给氧期间根据血气分析和经皮氧饱和度调整给氧流量，根据痰液黏稠度分级调整湿化液速度。目标氧饱和度95%以上，PaO2＞70mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），二氧化碳分压（PaCO2）＜50 mmHg。THFO 组使用高流量氧疗装置（FisherandPaykelHealthcare，AucklandNewZealand），流量60L/min，FiO245%，同时在高流量装置内给予灭菌水湿化，湿化温度37℃，维持患者氧和条件同普通面罩组。

1.3 观察指标 记录患者气管切开时间，机械通气时间，ICU 滞留时间，总住院天数，撤机成功率，脱离机械通气后每天使用吸痰管根数和痰液性状。痰液黏度分级：I，痰液如米汤或泡沫样，易咳出，吸痰后玻璃头内壁无残留；II，痰的外观较黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净；III，痰的外观明显黏稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净[3]。

1.4 统计方法 使用SPSS 26.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t 检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以频数（百分比）表示，采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基础资料比较 两组性别、病种插管原因和APACHEII 评分等资料差异无统计学意义（均P ＞0.05）。THFO 组年龄高于普通面罩组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组基础资料比较

2.2 两组临床资料比较 患者气管切开时间差异无统计学意义（P ＞0.05），THFO 组在总机械通气时间、ICU 滞留时间和住院天数均低于普通面罩组（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组临床资料比较

2.3 两组失败率和痰液性状 THFO组的痰液性状优于普通面罩组，且吸痰管使用数量少于普通面罩组（均P ＜0.05）。两组撤机成功率差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组失败率和痰液性状比较

3 讨论

气管切开对比经口插管其舒适度更高，更容易口腔卫生和气道清理。但气管切开后患者丧失了气道生理屏障，未经屏障缓冲吸入的气体会对气道产生各种程度的损伤；另外生理死腔的减少，呼气阻力的下降，呼气末肺容积也会相应下降[4]。常规的经气切口氧疗方式有很多，但均不能提供确切的氧供、合适的吸入气湿度和温度。近年来，经THFO 作为经鼻高流量氧疗（HFNC）的衍生给氧方式，在呼吸系统疾病和长期机械通气困难脱机治疗中，发挥了重大的作用[5]。其具体优点如下：（1）经气切高流量可提供确切的给氧浓度：THFO 可提供高速恒定的气流速度，最高流速可达60 L/min，且可对吸入氧浓度进行调节[6]。（2）经气道高流量有主动加湿和加温的作用：热湿化对气道黏液纤毛功能有保护作用。改善结果的机制可能是减少黏液分泌或改善黏液纤毛清除，从而减少新气管造口患者的吸痰需求[7]。（3）经气道高流量可提供相应的PEEP：气切口高速气体在一定程度上可以提供PEEP 效应，一定速度的高速气体能够在气道口造成PEEP 效应，弥补气管切开后生理通道的消失[8]。

本研究THFO组年龄比普通面罩组更大，相对来说脱机的难度更高。早期气管切开的理念对于高龄患者及家属需要时间接受，从统计数据也证明了这一点。本研究数据表明THFO 能够显著缩短患者总的机械通气时间，这可能与其具有更好的氧气供给能力，最佳的气道湿化有关。长时间的机械通气会导致各种并发症的出现，本研究显示尽早脱机对于ICU 滞留时间和总的住院时常能有明显的改善。另外，本研究在撤机成功率方面差异无统计学意义，这可能受到原发病的影响及样本量的关系，需要更进一步的研究验证。

综上所述，THFO 作为一种新的给氧方式，相比于其他经气管切开的给氧方式来说，有着非常显著的优势，相信其会在更多的疾病领域发挥作用。