空腹C肽与肥胖儿童非酒精性脂肪性肝病的相关性

曹佳佳， 张俊峰， 聂文建， 叶 青

（浙江大学医学院附属儿童医院实验检验中心 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，浙江 杭州 310052）

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是慢性肝病的最常见原因，儿童的发病率约为3%，肥胖儿童的发病率高达53%[1]。由于生活方式和饮食方式的改变，目前NAFLD的发病率逐步升高[2]。肥胖、胰岛素抵抗等代谢功能障碍与NAFLD的发生、发展密切相关[3]，胰岛素抵抗通常表现为胰岛素水平升高。C肽和胰岛素以等摩尔量产生和释放，因此C肽可用于评估内源性胰岛素分泌情况。有研究结果显示，C肽还与许多NAFLD危险因素，如心血管疾病、代谢综合征有关[4]。本研究拟探讨C肽与肥胖儿童NAFLD发生的相关性。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年9月—2019年9月浙江大学医学院附属儿童医院住院的肥胖患儿330例，其中211例患儿经腹部超声确诊为NAFLD[NAFLD组；男160例、女51例，年龄（11.52±2.42）岁]，另外119例单纯肥胖儿童作为对照组[男78例、女41例，年龄（10.44±2.62）岁]。NAFLD诊断依据2010年中华医学会肝脏病学分会制定的诊断指南[5]，根据腹部超声结果评估是否存在肝脂肪变性及变性程度：（1）弥漫性高回声纹理（亮肝）；（2）与肾脏相比，肝脏回声质地增加；（3）深光束衰减；（4）血管模糊（门静脉和肝静脉缺乏正常的回声壁）。排除标准：（1）其他肝脏疾病，如药物性肝炎、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、血吸虫病、肝硬化；（2）慢性疾病，如心脏病、肾脏疾病、癫痫、肺结核、肿瘤和其他可能影响肝功能的疾病；（3）肝脂肪变性的超声检查结果缺失或实验室检查、体格检查的数据丢失。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审核批准，所有患儿家长均知情同意。

1.2 方法

对所有患儿进行体格检查，测量身高、腰围、体质量、收缩压，计算体质量指数（body mass index，BMI）。

采集所有患儿空腹8 h的静脉血3 mL，1 274×g，离心10 min，分离血清，在8 h内完成所有项目的检测。

采用AU5800全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）及配套试剂检测总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、γ-谷氨酰基转移酶（gamma glutamyltransferase，GGT）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、肌酐（creatinine，Cr）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。采用BC-5390全自动血液分析仪（深圳迈瑞公司）及配套试剂检测白细胞（white blood cell，WBC）计数、血小板（platelet，PLT）计数、血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平。采用cobas e411电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂检测空腹C肽水平。采用Premier Hb 9210糖化血红蛋白检测仪（美国Primus公司）检测糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）。采用IMMULITE 2000 XPi 全自动化学发光免疫分析仪（德国西门子公司）及配套试剂检测空腹胰岛素（fasting insulin，FINS），计算胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）：HOMA-IR=[FINS（μIU/mL）×FBG（mmol/L）]/ 22.5。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以x±s表示，2个组之间比较采用独立样本t检验。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。以性别、年龄、血压、BMI为协变量，采用多因素Logistic回归分析对所有患儿进行倾向性评分，设置卡钳值为0.02，按1∶1比例匹配，无代替，构成82对配对，匹配完成后再分析空腹C肽与NAFLD的关系。采用多元逐步Logistic回归分析评估NAFLD的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NAFLD组与对照组各项指标比较

采用倾向性评分匹配后，NAFLD组ALT、AST、GGT、TP、空腹C肽、FINS、HOMAIR显著高于对照组（P<0.05），其他各项指标2个组之间差异均无统计学意义（P>0.05）。NAFLD组与对照组匹配前各项指标的比较结果见表1，匹配后各项指标的比较结果见表2。

表1 NAFLD组与对照组匹配前各项指标的比较

表2 NAFLD组与对照组匹配后各项指标的比较

2.2 NAFLD的危险因素分析

多元逐步Logistic回归分析结果显示，ALT和空腹C肽是NAFLD发生的危险因素[比值比（odds ratio，OR）值分别为1.057、3.307，95%可信区间（confidence interval，CI）分别为1.036～1.078、1.439～7.602]。见表3。

表3 NAFLD危险因素分析

按空腹C肽的三分位数将所有配对患儿分为C肽≤1.06 pmol/mL组、C肽1.07～1.41 pmol/mL组、C肽≥1.42 pmol/mL组。通过校正变量排除其他变量对研究的影响。模型1：校正年龄、性别、BMI、腰围、收缩压。模型2：在模型1的基础上校正ALT、Cr、TG、HDL-C、HOMA-IR和WBC计数。2个模型均以C肽≤1.06 pmol/mL组为参考计算OR值。校正不同变量后，结果显示，C肽≥1.42 pmol/mL是NAFLD发生的危险因素（OR=4.635，95%CI为1.610～13.346）。见表4。

表4 C肽与NAFLD的相关性分析

3 讨论

肥胖和胰岛素抵抗被认为是NAFLD的危险因素，NAFLD的确切发病机制尚不明确，普遍的认知是“二次打击”经典假说，以胰岛素抵抗引起肝脏脂质沉积，形成单纯性肝脂肪变性为第1次打击；以氧化应激和脂质过氧化等引发线粒体功能障碍，导致肝细胞损伤以及纤维化为第2次打击[6]。在儿童中，NAFLD通常与肥胖有关，部分原因是过度饮食和果糖摄入增加。肥胖儿童由于过量摄入食物，增加了肝脏脂肪负荷，使胰岛素受体磷酸化受到干扰，从而加剧胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可能是成人和儿童NAFLD发生的关键机制，其与代偿性高胰岛素血症密切相关，会破坏游离脂肪酸和脂质过氧化的线粒体氧化过程，这一系列反应会导致有毒脂质代谢产物的形成和积累，进而发生氧化应激和肝细胞损伤[7]。

果糖是一种食品甜味添加剂，可诱导脂肪合成酶的生成，增加肝细胞脂质沉积，因此富含果糖的高热量饮食会加剧肝脏脂肪变性和肝损伤[8]。果糖虽然不会使胰岛素水平急剧升高，但最终会导致血糖、胰岛素水平升高及胰岛素抵抗增强，且高果糖饮食被发现与肝细胞凋亡及肝纤维化密切相关[9]。与成人相比，儿童NAFLD的病情更加严重，约有15%的NAFLD患儿在确诊时肝脏已出现3期或4期纤维化[10]。

本研究多元逐步Logistic回归分析结果显示，ALT和空腹C肽是NAFLD的危险因素（OR值分别为1.057、3.307，95%CI分别为1.036～1.078、1.439～7.602）。ALT和AST升高与肝细胞损伤有关，NAFLD患者的ALT水平通常较高[11]。本研究发现，与对照组相比，NAFLD组具有更高的FINS和空腹C肽水平。C肽是胰岛素原裂解成胰岛素时产生的多肽，与等摩尔量的胰岛素同时被释放入血液，尽管胰岛素和C肽是以等摩尔量分泌，但两者的代谢存在明显差异。肝脏是胰岛素清除的主要场所，而C肽主要通过肾脏清除，且C肽半衰期较长。血中的胰岛素水平可以出现较大幅度的变化，而C肽水平很稳定，因此C肽常被用来作为评估内源性胰岛素释放的指标。有研究发现，胰岛素抵抗是NAFLD的危险因素[12]。因此，本研究将HOMA-IR纳入混杂因素进行校正，结果显示，空腹C肽≥1.42 pmol/mL是NAFLD发生的危险因素（OR=4.635，95%CI为1.610～13.346）。

本研究尚有不足之处：（1）本研究为单中心回顾性分析，样本量较小，结果可能有一定的偏移，虽然本研究采用倾向性评分匹配减轻了偏移，平衡了已知混杂因素的影响，但仍可能存在某些未知的混杂变量对结果造成影响；（2）本研究数据为单一性来源，无法反映其他地区的情况；（3）本研究未对NAFLD患儿进行肝脏病变严重程度分级，因此无法说明C肽与NAFLD严重程度的关系，后续将扩大样本量，进一步研究。

综上所述，空腹C肽可作为肥胖儿童NAFLD发生的危险因素。C肽检测相对简单，且不受外源性胰岛素制剂的影响。因此，空腹C肽对于肥胖儿童NAFLD的早期诊断有着重要的临床意义。