25（OH）D3与肝脏炎症分期和抗病毒疗效的相关性分析

刘 洋， 耿坤静， 栗红江， 石昊曦， 陈思思

（1.保定市人民医院检验科，河北 保定 071000；2.保定市人民医院消化科，河北 保定 071000）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的慢性感染性疾病，CHB患者是发生肝硬化和肝细胞肝癌的高危人群[1]。α-干扰素（interferon-alpha，IFN-α）和核苷酸类似物是目前治疗CHB常用的两大类药物，虽能抑制HBV复制，但无法达到完全清除的效果[2]。随着研究的深入，学者们发现清除HBV感染的关键在于机体的特异性免疫应答，但由于HBV感染的特殊性，无法形成有效的特异性免疫应答，甚至会产生免疫耐受，从而导致肝组织的纤维化进展和肝功能损伤。维生素D是一类脂溶性固醇类维生素，参与了细胞的增殖和分化，具有免疫调节和抗炎症作用[3]。有研究结果显示，CHB患者普遍存在维生素D缺乏或不足的现象，尤其是在晚期纤维化和肝硬化患者中，低水平血清25-羟基维生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25（OH）D3]是重度肝纤维化的独立危险因素[4-6]。25（OH）D3是维生素D的活性形式，其在CHB的病程中可能会发生很大的变化[7]，了解这些变化能够预测HBV感染的进展，对于指导临床治疗、判断预后具有十分重要的意义。为此，本研究拟探讨25（OH）D3与CHB患者肝脏炎症分期的相关性及其在抗病毒治疗疗效评估中的作用。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年5月—2020年4月保定市人民医院CHB患者120例，其中男71例、女49例，年龄（58.96±10.12）岁。入选标准：（1）符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[8]中的诊断标准；（2）存在不同程度的腹胀肋痛、疲倦乏力、食欲下降等症状；（3）丙氨酸氨基转移酶水平高于参考区间上限2倍及以上，HBV DNA和乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）阳性。排除标准：（1）合并酒精性脂肪肝、脂肪肝、自身免疫性疾病、肝癌者；（2）患免疫缺陷性疾病或甲、丙、丁、戊型肝炎者；（3）近4周内服用过免疫调节剂、维生素D制剂者；（4）依从性较差者。本研究经保定市人民医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 分组

根据抗病毒治疗情况将120例CHB患者分为辅助治疗组（65例）、常规治疗组（55例）。在患者入组时，根据《慢性乙型肝炎防治指南（2019版）》[8]中的Scheuer评分系统，按小叶内活动度以及汇管区和汇管区周围活动度判定肝脏炎症分期：G1期（轻度炎症）、G2期（中度炎症）、G3期（中重度炎症）、G4期（重度炎症）。120例CHB患者中G1期12例、G2期54例、G3期39例、G4期15例。

1.3 方法

1.3.1 治疗方案 （1）常规治疗组：富马酸替诺福韦二吡呋酯片（苏州特瑞药业股份有限公司）300 mg口服，每天1次；恩替卡韦[信泰制药（苏州）有限公司] 0.5 mg口服，每天1次。（2）辅助治疗组：在常规治疗的基础上加用钙尔奇D1片（含600 mg元素钙、3 125 IU维生素D；惠氏制药有限公司），每日1次，每次1片。2个组均连续治疗24周。

1.3.2 各项指标的检测 分别于治疗前、治疗12周和治疗24周采集所有患者空腹静脉血6 mL，2 180×g离心10 min，分离血清，置于-70 ℃保存。25（OH）D3试剂购自北京九强公司，检测仪器为AU680全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）。采用酶联免疫吸附试验检测基线（治疗前）γ-干扰素（interferon-gamma，INF-γ）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α），试剂盒均购自上海江莱科技生物有限公司，检测仪器为Multiskan MK3酶标仪（美国ThermoFisher Scientific公司）。采用cobas e 601电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂检测HBeAg。采用荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测HBV DNA，试剂购自湖南圣湘公司，检测仪器为SLAN-96P全自动医用PCR分析系统（上海宏石公司）。严格按仪器和试剂说明书进行操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。采用Graphpad Prism 8.0软件作图。呈正态分布的计量资料以±s表示，2个组之间比较采用t检验，多组间比较采用ANOVA分析。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析或Spearman相关分析评估各项指标之间的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规治疗组与辅助治疗组不同治疗时间HBV DNA、HBeAg转阴率比较

辅助治疗组治疗12周和24周HBV DNA转阴率分别为66.15%（43/65）、81.53%（53/65），HBeAg转阴率分别为61.53%（40/65）、80.00%（52/65）。常规治疗组治疗12周和24周HBV DNA转阴率分别为50.91%（28/55）、58.18%（32/55），HBeAg转阴率分别为54.54%（30/55）、60.00%（33/55）。2个组之间治疗12周HBV DNA和HBeAg的转阴率差异无统计学意义（χ2值分别为2.866、0.599，P>0.05），治疗24周HBV DNA和HBeAg的转阴率差异均有统计学意义（χ2值分别为7.867、5.768，P<0.05）。

2.2 辅助治疗组与常规治疗组治疗前、治疗24周血清25（OH）D3水平比较

辅助治疗组与常规治疗组治疗前血清25（OH）D3水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗24周2个组血清25（OH）D3水平均显著高于治疗前（P<0.01），且辅助治疗组高于常规治疗组（P<0.001）。见表1。

表1 2个组治疗前、治疗24周血清25（OH）D3水平比较

Spearman相关性分析结果显示，治疗方式（辅助治疗与常规治疗）与治疗后血清25（OH）D3水平呈正相关（r=0.403，P<0.001）。

2.3 不同肝脏炎症分期CHB患者炎症因子水平和25（OH）D3水平比较

血清INF-γ、IL-6、TNF-α水平随肝脏炎症分期的升高而升高（P<0.05），血清25（OH）D3水平随肝脏炎症分期的升高而降低（P<0.05）。见表2。

表2 不同肝脏炎症分期CHB患者各项指标比较

2.4 CHB患者血清25（OH）D3水平与肝脏炎症分期、INF-γ、IL-6、TNF-α的相关性

Spearman相关分析结果显示，基线25（OH）D3水平与肝脏炎症分期呈负相关（r=-0.715，P<0.001）。Pearson相关分析结果显示，基线25（OH）D3与基线IL-6、TNF-α均呈负相关（r值分别为-0.262、-0.216，P<0.05），与INF-γ无相关性（r=-0.053，P>0.05）；INF-γ与IL-6、TNF-α均呈正相关（r值分别为0.812、0.846，P<0.001）；IL-6与TNF-α呈正相关（r=0.906，P<0.001）。

3 讨论

CHB是全球主要的感染性疾病之一。随着核苷酸类药物的广泛使用，针对CHB的治疗取得了较好的疗效，但使用核苷酸类药物易出现停药后反弹或HBV耐药，因此还需寻找新的治疗策略[9]。

本研究结果显示，采用维生素D辅以常规治疗方式治疗24周的CHB患者的HBeAg、HBV DNA转阴率高于采用常规治疗的CHB患者（P<0.05）。提示常规治疗联合维生素D治疗有助于调节机体免疫功能，抑制HBV的复制，控制感染，提高HBeAg、HBV DNA转阴率，促使CHB患者恢复[10]。另外，补充维生素D还有助于提升25（OH）D3水平，改善机体营养状态。

本研究结果显示，25（OH）D3水平与治疗方式有一定关系。主要原因是：当肝脏细胞被HBV感染后，可导致25羟化酶生成，促使维生素D羟化作用受损，导致25（OH）D3水平降低[11]，而补充维生素D制剂后，随着肝脏功能的恢复，维生素D的吸收及合成均有增加，从而提升了25（OH）D3水平[12-13]。

本研究结果还显示，血清INF-γ、IL-6、TNF-α水平随肝脏炎症分期的升高而升高（P<0.05），血清25（OH）D3水平随肝脏炎症分期程度的升高而降低（P<0.05）。提示炎症因子和25（OH）D3水平与CHB的炎症程度有关。可能是由于HBV感染激活了机体免疫反应，导致INF-γ、IL-6、TNF-α等炎症因子水平升高[14]。25（OH）D3与IL-6、TNF-α、肝脏炎症分期均呈负相关，说明25（OH）D3可能参与了CHB患者炎症因子的调节过程，其水平与CHB患者肝脏炎症的严重程度有一定关系[15]。MORA等[16]的研究结果显示，维生素D可通过调节性T细胞，抑制Th17细胞的分化，从而起到抗炎介质的作用。

综上所述，CHB患者25（OH）D3水平与机体炎症反应、疗效有关。补充维生素D有助于提升常规治疗方式对CHB患者的疗效，但其具体机制尚需深入探讨。