术中目标导向液体治疗对腹腔镜胃袖状切除术患者术后康复的影响

汪敏，杨奕，张克尧，翟文珊，高芳

(徐州医科大学附属医院麻醉科，江苏 徐州 221000)

肥胖已成为世界性公共卫生问题，且有继续增加和年轻化的趋势[1]。肥胖大大增加了代谢性疾病(如2型糖尿病、脂肪肝)，心血管疾病(如高血压、心肌梗死和卒中)，骨骼肌肉疾病(如骨关节炎)，阿尔茨海默病，抑郁症及癌症的发生率，加重社会医疗负担[2]。腹腔镜胃袖状切除术不仅对于治疗患者肥胖、减轻体重有显著疗效，而且对治疗肥胖相关并发症也有确切的效果[3]。围术期液体治疗旨在为患者提供适量液体以维持组织灌注，保证重要脏器功能[4-5]。近年来，越来越多的研究表明，限制性液体治疗(restrictive fluid therapy, RFT)能够降低胃肠道手术的术后并发症，促进患者康复，缩短住院时间[6-8]。目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDFT)为公认的较合理的液体管理策略，通过动态监测血流动力学指标指导个体化输液，维持血流动力学平衡，可显著改善患者预后[9]。本研究旨在对比GDFT与RFT对肥胖患者行腹腔镜胃袖状切除术术后康复的影响，为肥胖患者围术期容量管理提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经徐州医科大学附属医院伦理委员会批准通过(伦理号：XYFY2021-KL104-01)，并于中国临床试验中心注册(注册号：ChiCTR2000040522)，所有患者均签署知情同意书。选择60例择期全身麻醉下行腹腔镜胃袖状切除术的肥胖患者为研究对象，采用随机数字表法分为RFT组和GDFT组，每组各30例，纳入标准：① 年龄18～65岁；② ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；③ 体重指数(body mass index, BMI)≥30 kg/m2；④具有减重手术指征，并同意接受手术方式为腹腔镜胃袖状切除术。排除标准：① 合并任何类型的心律失常；② 合并瓣膜类型心脏病；③ 合并重要器官功能障碍者，如严重心、肺、肝、肾功能不全；④ 正在参与其他临床试验和拒绝参与试验者。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食固体食物6 h，禁饮2 h。患者入手术室后开放静脉通路，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压、心率、心电图、脉搏氧饱和度、鼻咽部温度、脑电双频谱指数及4个成串刺激。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和罗库溴铵0.6～1 mg/kg。设置呼吸机参数及通气模式进行机械通气：潮气量8 mL/kg，吸呼比1 ∶2，调节呼吸频率维持PETCO235～45 mmHg。超声引导下行双侧腹横筋膜阻滞，提供完善的术后镇痛。麻醉维持：瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1、丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%～3%。间断静脉注射罗库溴铵维持术中适当肌松，维持脑电双频谱指数为40～60。静脉给予地塞米松10 mg、托烷司琼4 mg，预防术后恶心呕吐。手术结束前30 min停用七氟烷。手术缝皮结束即刻停用丙泊酚、瑞芬太尼，待符合拔管指征后拔除气管导管，拔管后送入麻醉后监测治疗室，达到出室标准后送回病房。

以上所有与体重相关的计算均基于去脂体重。男性(kg)=9 270×体重/(6 680+216×BMI)，女性(kg)=9 270×体重/(8 780+244×BMI)。

1.3 容量管理

RFT组：术中以5 mL·kg-1·h-1速度补液。术中维持心率及平均动脉压波动幅度不超过术前的20%。可通过调节吸入麻醉药浓度及使用血管活性药维持患者血流动力学平稳。

GDFT组：桡动脉穿刺置管后，连接唯捷流监测系统，持续监测每搏变异度(stroke volume variation, SVV)。SVV≤13%为容量反应性的参考范围。机械通气后，依据SVV指导输液。若SVV≤13%时按晶体液1 mL·kg-1·h-1匀速维持补液；若SVV>13%，快速输注晶体液250 mL，此时重新评估，若SVV变化显著(SVV 降低幅度>2%)，则继续输注晶体液，直至达到上述目标；若 SVV 变化不显著(SVV降低幅度≤2%)， 则考虑静脉泵注血管活性药物去氧肾上腺素 0.5～5.0 μg·kg-1·min-1，直至达到上述目标。

1.4 观察指标

记录患者从手术结束至出院前术后并发症发生情况，包括术后恶心呕吐，肺部并发症(肺部感染、肺水肿、肺不张)，心血管并发症(高血压、低血压、心律失常等)及肾功能异常(术后少尿、无尿和急性肾损伤)。记录患者术中血管活性药使用和术中低血压发生情况，记录患者术后拔管时间和术后首次排气时间。采用胃肠道生活质量指数(gastrointestinal quality of life index, GIQLI)量表评定两组术前及术后第2、5、10、16周的生活质量。

术后高血压和低血压的界定：血压>150/95 mmHg为术后高血压，收缩压<80 mmHg或平均动脉压<50 mmHg为术后低血压。术后肺部并发症的诊断标准参考文献[10]。术后少尿和无尿的界定：尿量<400 mL/d为术后少尿，<100 mL/d为术后无尿。急性肾损伤诊断参照基于改善全球肾脏病预后组织的定义：48 h内血清肌酐(serum creatinine, Scr)较基础值升高≥26.5 μmol/L；7 d内Scr升高至基础值的1.5倍及以上；尿量<0.5 mL·kg-1·h-1且持续时间超过6 h。术中低血压定义为平均动脉压<60 mmHg，持续5 min以上。GIQLI量表是用于有效评估胃肠道患者生活质量的方法，包括5个方面、36个问题，共计144分，得分越高，患者生活质量越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者的年龄、性别构成比、BMI、ASA分级、并发症、手术时长比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2 两组患者麻醉药物用量的比较

两组患者术中舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵的用量比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中麻醉药物用量的比较 n=30

2.3 两组患者术中及术后相关观察指标的比较

两组患者术中输液量、术后拔管时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。与RFT组相比，GDFT组患者术中血管活性药物的使用及术中低血压的发生率明显降低，术后首次排气时间明显缩短，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 两组患者术中及术后相关观察指标的比较 n=30

2.4 两组患者术后并发症发生率的比较

与RFT组相比，GDFT组患者术后并发症的总发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后单一并发症的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。RFT组患者出现4例心血管并发症(均为高血压)，GDFT组患者出现3例心血管并发症(均为高血压)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者均未出现低血压和心律失常。RFT组患者出现5例肾功能异常，GDFT组患者未出现肾功能异常，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率的比较 n=30，例(%)

2.5 两组患者不同时间点GIQLI量表得分的比较

两组患者术前及术后16周GIQLI量表得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2、5、10周GDFT组患者GIQLI量表得分高于RFT组，差异有统计学意义(P均<0.001)。见表5。

表5 两组患者不同时间点GIQLI量表得分的比较 n=30

3 讨论

加速康复外科基于循证医学的证据，通过多学科联合，在围术期采取一系列已被实践证实安全、有效的优化护理措施，来维持患者围术期心理和生理的创伤应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，以达到快速康复的目的[11-12]。围术期液体治疗及管理作为加速康复外科的重要内容，也是目前围术期医学讨论最多的问题之一。近年来，随着加速康复外科的广泛推广，RFT正在逐步取代传统的开放性液体治疗模式[13]。一项系统综述表明，在腹部大手术期间，同传统开放性液体治疗相比，RFT与GDFT均可显著减少患者术后并发症的发生[14]。

RFT不对术前液体丧失量、第三间隙液体的丢失及麻醉后血管扩张所造成的容量不足进行补液，仅对生理需要量及术中失血量进行补充。一项Meta分析结果表明，在胃肠道手术患者液体管理中，RFT可显著缩短住院时间，促进患者快速康复[15]。关于RFT，目前还没有明确的定义，大多数研究将术中以4～6 mL·kg-1·h-1的速度补液定义为限制性补液，故本研究选择术中以5 mL·kg-1·h-1速度进行补液。

GDFT基于通过合理的液体管理优化组织灌注，通过血流动力学参数的监测，避免过多的液体输注，并最大限度地提高心输出量[16-17]。唯捷流监测仪通过与动脉导管连接，分析动脉压力波形，连续获得血流动力学参数的动态指标，及时有效地反映有效循环血量及液体反应性，更好地指导围术期液体管理[18]。

本研究主要探讨了液体治疗对择期腹腔镜胃袖状切除术的肥胖患者术后康复的影响，结果表明，GDFT组患者术后并发症的总体发生率较RFT组明显降低，提示GDFT能够减少术后并发症的发生，与Messina等[19]的Meta分析结果一致。RFT组患者术后恶心呕吐发生率高于GDFT组，可能由于一定程度上术前液体缺失量补充不足导致胃肠黏膜低灌注，从而诱发术后恶心呕吐。本研究中两组患者均未观察到肺部并发症的发生，可能由于减重手术患者术后肺部并发症的发生率较低，且患者均接受术前呼吸功能锻炼。两组患者术后均出现高血压，但组间比较无差异，可能是由于术后切口疼痛刺激或术后恶心呕吐引起的血压升高。两组患者术后均未出现无尿症状，RFT组患者术后出现5例肾功能异常，可能是由于手术与全麻后机体出现应激反应，引起水钠潴留，需要减少尿量以维持体液平衡、保持内环境稳定。这种少尿、肾功能损伤均为一过性，在出院前都已消失。GDFT组患者均未出现少尿及肾功能异常，表明GDFT对肾功能具有一定的保护作用。

GDFT组患者术中补液总量稍多于RFT组，但两者比较无显著差异。与RFT组相比，GDFT组患者术中低血压的发生率显著降低，术中血管活性药的使用显著减少。可能由于与固定5 mL·kg-1·h-1的RFT方案相比，根据患者个体反应进行补液的GDFT更具有生理学意义。两组患者术中均出现低血压，均使用血管活性药物维持血压。为充分显露术野，腹腔镜胃袖状切除术患者术中长时间采用头高脚低位，回心血量减少；CO2气腹增加腹内压，膈肌上移，回心血量进一步减少，心输出量也随之减少。对于特殊体位及麻醉药物扩张引起的低血压，应该使用血管活性药物而非大量补液。

胃肠道排气的能力通常是术后恢复的第一个迹象。本研究结果显示，GDFT组术后首次排气时间明显早于RFT组患者。液体限制导致循环血量相对不足，回心血量和心输出量减少，血液相对浓缩，血流阻力增加，重要脏器及组织灌注不足，导致肠道黏膜内酸中毒，从而影响胃肠道功能的恢复。在生活质量方面，GDFT组术后2、5、10周GIQLI评分均显著高于RFT组，GDFT组患者术后10周生活水平恢复至正常水平，术后16周两组患者生活质量恢复相当。这表明，GDFT可以保证患者重要脏器适当的氧供，不加重肠道水肿，促进短期内胃肠道功能恢复，提高患者术后早期的生活质量，促进其早日康复。

综上所述，与RFT相比，基于唯捷流监测系统的GDFT能够显著降低肥胖患者术后并发症的发生率，有效保证循环容量，保证组织及重要脏器灌注，促进胃肠蠕动及其功能恢复，对促进肥胖患者术后康复和提高患者术后早期生活质量具有一定的临床价值。