十二指肠-空肠憩室合并异位胰腺出血1例

高聪聪，马晓璇

(中国人民解放军空军特色医学中心医学影像科，北京 100142)

患者男，58岁，间断黑便半年余，外院多次便潜血阳性，血红蛋白最低至60 g/L；既往“高血压1级”病史10年。查体未见明显异常。实验室检查：血红蛋白71.0 g/L，凝血酶原时间13.3 s，D-二聚体393.0 ng/ml。小肠镜于十二指肠水平段距幽门约20 cm处见直径3.0 cm肿物，表面附着血痂及纤维蛋白，钳夹肿块见活动性出血，内镜可通过。上腹部CT：空肠起始段管壁增厚并见软组织密度影凸向腔内，边界欠清，最大截面约2.9 cm×3.3 cm；增强扫描动脉期、静脉期见肿物轻度强化，所覆黏膜明显强化，肠腔局限性扩张，小肠周围脂肪间隙清晰(图1A、1B)；考虑十二指肠-空肠间质瘤？行腹腔镜下小肠肿物切除术及十二指肠-空肠吻合术，术中见距屈氏韧带远端10 cm处空肠对系膜缘侧壁直径5.0 cm肿物凸出于肠壁，周围网膜组织及肠管轻度粘连。术后病理：光镜下见肠黏膜急、慢性炎细胞浸润伴部分黏膜脱失，黏膜下血管扩张充血伴出血，部分肠壁固有肌层缺失、变薄，并见胰腺腺泡细胞(图1C)。病理诊断：十二指肠-空肠憩室合并胰腺异位。

讨论消化道出血常见原因包括消化性溃疡、曲张静脉破裂及胃肠道间质瘤破裂等。胃肠道间质瘤CT可见类圆形软组织肿块向腔内和/或腔外生长，增强后肿物实质部分呈轻-中度强化，故本例术前考虑为十二指肠-空肠间质瘤。十二指肠憩室CT多表现为肠腔内大小不一的类圆形囊袋状影，内可见液平或混杂密度影，增强后轻-中度强化。异位胰腺好发于十二指肠区，多为宽基底病灶，向腔内生长，密度均匀，边界尚清楚，实质部分强化程度及方式接近正常胰腺。胃肠液或胆汁可激活异位胰腺分泌的碱性胰蛋白酶；炎症因子刺激下异位胰腺可能发生自溶而释放内酶、活化弹力纤维酶，使血管弹力纤维溶解；异位胰腺组织逐渐增大，错乱增长的组织结构与异位胰腺腺体存在交互作用；均可导致出血。临床对不明原因黑便者可利用胃肠镜结合CT等影像学方法进行筛查，发现十二指肠-空肠肿物时，除考虑常见肿瘤外，应虑及憩室及异位胰腺可能。最终确诊有赖于病理学检查。