Endobutton重建喙锁韧带结合肩锁关节韧带修复增强肩锁关节稳定性的研究*

丁 凯 丁文鸽

(江苏省常州市第一人民医院创伤骨科，常州 213000)

肩锁关节脱位主要受伤机制是肩关节受到直接或间接暴力引起肩锁关节囊撕裂，喙锁韧带损伤，继而引起锁骨外侧头移位[1]，按Rockwood分型[2]分为6型，其中Ⅰ、Ⅱ型可保守治疗，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需手术干预，Ⅲ型需根据年龄、运动量、症状等综合考虑治疗方案[3]。目前治疗肩锁关节脱位的手术方法繁多，包括锁骨钩钢板、肩锁关节螺钉或克氏针、喙锁环、喙锁螺钉、喙肩弓转移、远端锁骨切除、自体或异体韧带或肌腱转移、喙锁韧带修复或重建[4～6]。随着肩锁关节解剖学及生物力学研究的不断深入，刚性固定因失效率高而逐渐淘汰，喙锁韧带解剖重建成为受推崇的方法，包括Endobutton微型钢板、自体或异体肌腱、带线锚钉等[7]，然而肩锁关节韧带对维持关节稳定的重要性却被忽视。本研究回顾性比较2016年1月～2019年12月Endobutton重建喙锁韧带结合肩锁关节韧带修复(A组)与单独Endobutton重建喙锁韧带(B组)各19例的临床参数，评估Endobutton钢板重建喙锁韧带结合肩锁关节韧带修复能否增强肩锁关节稳定性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①急性肩锁关节脱位，Rockwood分型Ⅲ型或Ⅴ型；②同侧及对侧肢体无其他损伤；③闭合性损伤；④受伤到手术时间<3 d；⑤既往无肩部疾病史。

共纳入38例，男25例，女13例。年龄28～65岁，(44.6±9.9)岁。摔倒25例，车祸13例。左侧18例，右侧20例。均行肩关节前后位X线检查诊断急性肩锁关节脱位，Rockwood分型[2]Ⅲ型29例，Ⅴ型9例。2组均由同一治疗组医师手术，术中在确保肩锁关节即刻稳定的情况下由手术医师自行选择手术方式，行Endobutton钢板悬吊重建喙锁韧带+肩锁关节韧带重建(A组)和单纯Endobutton钢板悬吊重建喙锁韧带(B组)各19例。2组一般资料比较见表1，有可比性(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较(n=19)

1.2 手术方法及术后康复

A组：全身麻醉，平卧位，手术区域垫高。切口从肩峰角开始，向内稍弧形弯曲，沿锁骨远端向下延伸至喙突顶部，长约8 cm。将三角肌筋膜与锁骨远端上表面组织平行切开，保留锁骨前三角肌和后斜方肌的附着点，切除部分影响复位的肩锁关节盘，肩锁关节囊周围不影响手术操作的残留软组织尽量保留，以供肩锁关节韧带重建使用。使用自行设计的喙突隧道定位过线器(图1)和2.5 mm钻头，分别在喙突基底中点、锁骨肩峰端内侧40 mm偏后以及锁骨肩峰端内侧15 mm偏前3个位置建立双皮质骨性隧道(图2A、2B)。再次使用过线器穿过一根PDSII缝线用作引导线。将3根ULTRA-Braid 2号线依次穿过Endobutton钢板的中间两孔后对折成6股，连接引导线后将第1块Endobutton钢板放置于喙突下方，6股线从喙突上缘隧道穿出，其中4股线穿过锁骨内侧隧道重建圆锥韧带，2股线穿过锁骨外侧隧道重建斜方韧带，分别将线穿过Endobutton钢板并初步固定于锁骨上缘2个隧道口(图2C)，待最后复位肩锁关节后再收紧打结(图2D)。在锁骨肩峰端以及肩峰上各钻2个双皮质隧道，用穿过锁骨隧道的剩余缝线交叉穿入锁骨肩峰端和肩峰上的骨道，完成肩锁关节韧带的穿缝线准备工作。暴露肩锁关节后手法复位，用一根2 mm克氏针对肩锁关节进行临时固定，可以有轻度的过度复位。同时收紧喙锁韧带重建的缝线完成喙锁韧带重建，肩锁关节韧带重建缝线同时收紧打结(图3)。利用周围残留组织缝合肩锁关节囊，冲洗伤口，逐层缝合。术后3天复查X线片(图4)。

B组对于喙锁韧带的重建方法与A组类似，对于肩锁关节囊只是简单缝合，不作特殊处理，未建立骨性隧道。

术后均用三角巾悬吊固定4周。术后第2天开始患肩被动活动；2周后开始患肩主动活动，但肩部活动范围不超过90°；4周后开始非负重的肩部活动，活动范围逐步大于90°；术后8周允许恢复日常生活运动，12周允许恢复一般运动或普通体力劳动。

1.3 随访及功能评价

术前和术后1、12个月进行Constant-Murley肩关节功能评分[8]和美国加州大学(UCLA)肩关节评分[9]。术后3天、1个月、12个月复查肩锁关节前后位X线片，测量双侧喙锁关节距离，即喙突顶点的水平线与锁骨下表面圆锥凸起顶点的水平线之间的垂直距离。

1.4 统计学分析

2 结果

38例随访12～18个月，(13.1±1.8)月。2组术后1个月和12个月Constant肩关节评分和UCLA肩关节评分较术前均明显上升，患侧喙锁间距离较术前明显减小，且A组均改善更多(P<0.05)，见表2。术后12个月A组患侧喙锁间距离与健侧相比无统计学差异(P>0.05)，而B组此距离仍明显大于健侧(P<0.05)，见表3。

表2 2组手术前后观察指标比较

表3 2组术后12个月患侧与健侧喙锁间距离比较 mm

3 讨论

肩锁关节脱位的手术治疗常因高失败率而十分棘手，尤其是高级别的脱位，陈旧的手术方式如Weaver-Dunn会引起较高的非计划二次手术率[10]，因此目前提出许多解决肩锁关节脱位的方法，可分为三类：Endobutton钢板悬吊重建喙锁韧带、钩钢板或克氏针刚性固定和喙锁+肩锁关节囊修复。钩钢板或克氏针刚性固定因术后及远期并发症较多且需要二次去除内固定而逐渐被淘汰[11～13]。目前临床上对于肩锁关节脱位使用Endobutton钢板悬吊手术方法仍有争议，许多学者使用计算机模拟有限元分析结合生物力学研究认为重建喙锁韧带后额外加强缝合肩锁关节韧带修复可以明显提高肩锁关节脱位术后的后移及旋转稳定[14～16]，但Theopold等[17]对尸体标本模拟肩锁关节脱位术后进行生物力学分析，认为附加的肩锁环扎带对肩锁关节稳定性的影响似乎可以忽略不计，不建议使用附加肩锁缝合环。但这些研究仅限于尸体标本或者计算机模拟，临床随访研究结合有限元模拟分析鲜有报道。我们研究显示：使用Endobutton钢板悬吊解剖重建喙锁韧带联合肩锁关节韧带加强修复有助于提高肩锁关节的水平及垂直稳定性，恢复肩关节功能，有效减少手术创伤，并避免二次内固定去除手术。

目前对于使用Endobutton钢板悬吊重建的手术方式选择差异较大，主要包含以下四个方面：①对肩锁关节囊的关注与否；②锁骨和喙突通道选择差异；③悬吊材料选择差异；④开放手术和关节镜手术选择差异。

大多数学者对于喙锁韧带的关注远远大于肩锁关节韧带，事实上，肩锁关节韧带对于肩锁关节的稳定十分重要，近年来越来越受到关注。生物力学研究[18～21]显示，肩锁关节韧带虽然浅薄，但是对于上方、后方关节韧带可以限制锁骨远端后移，下方关节韧带可以限制锁骨远端前移，当肩锁关节韧带受损后，锁骨远端的前后位移明显增加。许多临床研究也证实了肩锁关节韧带的重要性。Cisneros等[22]认为20%的患者术后出现肩锁关节的水平不稳，因此建议增加肩锁关节韧带的加强修复；Jensen等[23]在治疗慢性肩锁关节脱位时，通过镜下重建喙锁韧带的同时切开肩锁关节囊予以肌腱加强修复，以增加肩锁关节的水平稳定；Tauber等[24]对比自体肌腱三束解剖重建喙锁韧带及肩锁韧带与单束自体肌腱非解剖重建喙锁韧带两种手术方式的区别，认为三束重建由于增加了肩锁韧带的修复而增强了肩锁关节的水平稳定性。这些研究结果说明，应更加注意肩锁关节韧带的重要性，在重建喙锁韧带的同时修复肩锁关节韧带。

Endobutton钢板最初用于膝关节交叉韧带重建，后来逐渐成为肩锁关节脱位手术治疗的内植物。应用Endobutton钢板对喙锁韧带进行单束重建已取得一定的短期疗效[25～28]，但随着对肩锁关节稳定结构解剖研究的深入，一些学者认为双束解剖重建是肩锁关节脱位术后稳定的关键因素，必须对喙锁韧带的两大分支斜方韧带和圆锥韧带均行重建手术。一些学者采用锁骨和喙突均为双通道的双束重建，或者使用自体肌腱绕过喙突基底部形成双束韧带[29]，这样不仅可以增加肩锁关节术后的垂直稳定，而且在一定程度上加强肩锁关节的水平稳定[30,31]，但有人提出喙突双通道引起喙突医源性骨折、损伤臂丛神经和血管风险会大大增加[25]。因此我们选择锁骨双通道喙突单通道模式，对喙锁韧带进行解剖重建。Rios等[32]通过测量新鲜尸体标本，认为骨隧道的解剖位置对于喙锁韧带解剖重建很重要。圆锥韧带的骨道应距肩锁关节内侧30～45 mm，并位于锁骨的后方；斜方韧带的骨道应位于距圆锥骨道15 mm的外侧，并且比圆锥形隧道更靠前，这样可以提高重建体的稳定性和强度。我们结合自己的经验，选择距离锁骨肩峰端40 mm和15 mm的定位点作为标准骨道。

在悬吊材料的选择方面，PDS线、自体肌腱、人工韧带、Endobutton自带襻等都是常用的悬吊材料。单纯PDS缝线对骨的切割作用容易引起医源性骨折，远期容易引起骨溶解；自体肌腱增加取材部位以及相关并发症；人工韧带由于生物相容性问题容易引起感染、排异等情况；由于难以精准测量喙锁关节生理间距，Endobutton自带高强度襻的长度选择十分困难[21,26,33～36]。因此，我们综合考虑后，选择ULTRA-Braid 2号线作为悬吊材料，配合微型钢板使用，可以减少悬吊材料所引起的部分并发症。

随着关节镜技术的普及，肩锁关节脱位的镜下韧带重建越来越受到推崇。镜下可以清晰地观察喙突下方表面，为骨道建立提供直观视野，更加有利于骨道建立和钢板放置[37,38]。Abdelrahman等[39]认为开放手术和关节镜下修复肩锁关节脱位均可取得良好的临床效果，但关节镜技术学习曲线较长，手术费用高，手术时间更长。Gowd等[40]的meta分析显示肩锁关节脱位的开放手术与关节镜手术在复位丢失以及相关并发症方面无明显差异。另外，关节镜下对肩锁关节韧带的修补存在一定难度，需要额外切开修复[23]。因此我们认为，在有限的切口内进行直视下的肩锁关节重建同样可以获得满意的临床效果。

本研究通过临床回顾性分析证实使用Endobutton钢板悬吊解剖重建喙锁韧带联合肩锁关节韧带重建有助于提高肩锁关节的稳定性，恢复肩功能，避免二次手术。本研究也存在一定的局限性，首先样本量较小，随访时间较短，而且没有尸体生物力学测试研究基础，后期需要加大样本量，加入中期随访结果以及进行生物力学分析，系统地分析本方法在临床应用中的价值。