针灸联合认知训练治疗脑卒中后血管性认知障碍疗效及对血清CRP、Hcy、NSE的影响

杨 梅，朱新汉，朱荣华，戴军龙，盛 刚

(1.铜陵市中医医院，安徽 铜陵 244000；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

血管性认知障碍是指由显性或非显性脑血管疾病以及其他危险因素引起的一类从轻度认知障碍到痴呆的临床综合征，患者主要表现为计算力、执行力及记忆力等认知功能不同程度的衰退[1]。研究表明，脑卒中发生后3个月～1年认知障碍的发生率显著增高，会影响患者生活质量，导致患者远期病死率增高[2-3]。因此，及时发现脑卒中患者是否发生血管性认知障碍并给予合理干预和管理，对改善患者临床预后具有十分重要的意义。目前临床对血管性认知障碍治疗的策略包括积极控制高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化等危险因素，在病程早期给予胆碱酯酶抑制剂、钙离子拮抗剂、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂等药物治疗，以延缓病情进展，改善患者认知功能，但部分患者病情改善不明显或进展[4]。针刺是治疗脑卒中及其并发症的重要手段，其治疗中风后认知障碍的疗效已得到众多研究证实[5-6]，但疗效受行针手法、取穴等的影响。程红亮等[7]研究证实，通督调神针刺法能够有效改善血管性认知障碍患者的认知功能及伴随症状，提高日常生活能力。本研究遵循“督脉-脑-神”和“督脉主治脑腑病变”的原则，通过检测血清C反应蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平进一步探讨了通督调神针刺法联合认知功能训练治疗脑卒中后血管性认知障碍的疗效，以为本病的治疗提供更多循证依据。

1 资料与方法

1.1诊断标准 脑卒中符合《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》[8]脑梗死和脑出血的诊断标准和《中医内科学》[9]中中风病的诊断标准，结合脑MRI或脑CT检查确诊；血管性认知障碍符合《2016中国血管性认知障碍诊疗指导规范》[10]中相关标准。

1.2纳入标准 血管性认知障碍发生在脑卒中后3个月～1年，简易智力状态检查量表(MMSE)不足27分，Hachinski缺血指数量表评分(HIS)在7分以上，年龄35～75岁，患者家属均签署知情同意书。

1.3排除标准 脑卒中发病后出现严重意识障碍、失语、听力障碍及视力障碍者，合并肾、肝、脑、心等功能衰竭者，由阿尔茨海默病、脑外伤等其他疾病引起的认知障碍者，既往有精神障碍、抑郁症等疾病病史者，近期服用对认知功能可能会产生影响的药物者，晕针或严重惧针者，对本研究药物有变态反应者。

1.4一般资料 根据上述标准入选2020年11月—2021年11月在铜陵市中医医院治疗的脑卒中后血管性认知障碍患者90例，按照随机数字表法分成2组：观察组45例，男27例，女18例；年龄37～74(62.3±6.1)岁；脑卒中病程3～7(4.55±0.59)个月。对照组45例，男26例，女19例；年龄36～74(62.3±6.1)岁；脑卒中病程3～6(4.52±0.53)个月。2组基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.5治疗方法 2组均给予常规内科治疗，包括降血压、降血糖、降血脂、抑制血小板凝聚等，给予尼莫地平片(拜耳医药保健有限公司，国药准字H20003010，规格：30 mg)30 mg/次口服，3次/d，连续服用4周。

1.5.1对照组 在以上治疗基础上，根据MMSE量表评分给予针对性的认知训练，包括实务操作法、卡片法及电脑软件对患者实施一对一的训练。①通过对患者日常生活和工作场所的训练，提高其对时间和地点的定向力；②通过视觉追踪、删除字母及猜类型游戏等方法训练患者注意力；③通过视觉记忆、图形记忆、卡片记忆等方法锻炼患者记忆力；④通过物品归类、采购训练等方法训练患者的执行力；⑤通过训练患者在日常生活中的数学运算，提高其计算能力。认知训练需遵循由易到难的原则，每日训练1次，每次30 min，连续训练4周。

1.5.2观察组 在对照组治疗基础上联合针灸治疗。主穴：百会、后顶、前顶、本神(双侧)、内关(双侧)、水沟穴及神庭穴；配穴：痰浊蒙窍型加足三里、中脘穴、丰隆穴，脾肾两虚型加太溪穴、三阴交、足三里，瘀血内阻型加开四关、血海穴，髓海不足型加悬钟、大钟穴。患者取仰卧位，百会、后顶、前顶、本神、神庭穴：使用1寸不锈钢毫针(华佗牌)，与头皮呈15°～30°角进针，深度0.5～0.8寸，快速捻转，直至得气，得气后连接电针仪，连续波，治疗频率设置为每分钟60～100次，电针治疗30 min；水沟穴：使用雀啄泻法，患者感觉眼球湿润为宜；内关穴：使用提插捻转泻法；其余配穴行常规针刺法，得气后留针30 min。针刺每日1次，连续治疗4周。

1.6观察指标

1.6.1蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分 采用MoCA 量表对患者治疗前后认知功能进行评估，其主要由记忆力、注意力、执行力、计算能力、语言5项内容构成，每项根据病情严重程度分别赋值0～10分，分值越高代表患者认知功能越佳。

1.6.2MMSE量表评分 采用MMSE量表对患者治疗前后智力状态及认知功能缺损程度进行评估，其主要包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间七方面内容，总分30分，分值越高代表智力越高，认知功能缺损越轻。

1.6.3Barthel指数评定量表评分 采用Barthel指数评定量表对患者治疗前后日常生活能力进行评估，其主要包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯十项内容，总分100分，分值越高代表日常生活能力越好。

1.6.4生活质量量表(QOL)评分 采用QOL量表对患者治疗前后生活质量进行评估，主要包括生活质量、心理功能、社会功能及健康自我认识4个维度，总分100分，分值越高代表生活质量越高。

1.6.5血生化指标 采集患者治疗前后晨起空腹外周静脉血，采用免疫放射法检测CRP水平，采用酶联免疫吸附法测定Hcy和NSE水平。

1.6.6临床疗效 参照《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[11]制定疗效评定标准，临床控制：患者主要症状消失，定向力基本恢复，日常生活能够自理；显效：患者主要症状明显减轻，定向力一定程度改善，日常生活基本能够自理；有效：患者主要症状有减轻，日常生活不能自理；无效：患者主要症状、定向力及日常生活均未得到改善，甚至加重。临床控制+显效+有效=总有效。

1.6.7不良反应发生情况 统计2组恶心、呕吐、晕针等不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组MoCA评分和MMSE评分比较 2组治疗后MoCA 评分和MMSE评分均明显升高(P均<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脑卒中后血管性认知障碍患者治疗前后MoCA评分和MMSE评分比较分)

2.22组Barthel评分和QOL评分比较 2组治疗后Barthel 评分和QOL评分均明显升高(P均<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中后血管性认知障碍患者治疗前后Barthel评分和QOL评分比较分)

2.32组血清CRP、Hcy、NSE水平比较 2组治疗后血清CRP、Hcy、NSE水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脑卒中后血管性认知障碍患者治疗前后血清CRP、Hcy、NSE水平比较

2.42组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为85.7%，高于对照组的64.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组脑卒中后血管性认知障碍患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.52组不良反应比较 观察组治疗期间发生恶心呕吐1例，晕针1例，不良反应总发生率为4.4%(2/45)；对照组治疗期间发生恶心呕吐2例，不良反应总发生率为4.4%(2/45)。2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

血管性认知障碍是指由脑血管疾病及其相关危险因素引起的认知障碍，根据认知受损程度分为轻度血管性认知障碍、血管性痴呆以及混合型痴呆，被临床认为是继阿尔茨海默病第二大痴呆症疾病[12]。虽然血管性认知障碍的确切发病机制目前尚未可知，但众多研究表明冠心病、高血压等心血管疾病以及高血脂症、高尿酸血症、糖尿病等均参与或调控本病的发生和发展[13]。Hcy是蛋氨酸在代谢过程中的产物，与动脉粥样硬化和心脑血管疾病具有密切关系。研究证实，脑卒中患者发生血管性认知障碍后Hcy水平会明显升高，且血管性认知障碍程度越严重，Hcy水平就越高[14]。CRP是临床经常使用的反映全身炎症反应状态的重要标志物，其表达水平与患者认知功能下降呈正相关[15]。NSE是存在于中枢神经系统中的重要标志物，当中枢神经系统受损后，该因子由血脑屏障进入血液中，因此检测外周血中NSE水平能够反映患者神经功能受损状况，且该因子水平异常升高与血管性认知障碍具有明显相关性[16]。故通过检测这些指标，可以客观反映患者的病情严重程度。

血管性认知障碍早期诊治有助于延缓病情发展，抑制认知障碍继续恶化。西医治疗以抗痴呆药物和认知训练为主，但长期服用抗痴呆药物易引起肌肉颤动、呕吐、恶心等多种不良反应，目前中西医结合治疗该病的研究增多，显示出明显优势。中医将血管性认知障碍归属“健忘”“呆痴”范畴，针灸是治疗本病的重要手段。《针灸大成》中记载：“百会主头风中风，惊悸健忘。”《针灸甲乙经》中记载：“失智，内关主之。”通督调神针刺法是许能贵教授科研团队在临床实践中探索出的用于治疗缺血性中风的重要方法，已被证实对中风病及相关后遗症具有显著的治疗效果[17]。中医认为督脉属奇经八脉，起于胞宫，沿脊柱正中上行至风府穴，最后入络于脑，与脊髓、脑关系密切，且督脉与手足阳经相通，被誉为阳脉之海，总督一身阳经经气。若督脉经气充沛，则能保障脑髓充盈，神志清晰；若督脉经气不足，则脑髓失充，神志失养，引发痴呆症。既往研究证实，通督调神针刺法能够有效保护神经元细胞，改善血管性痴呆和非痴呆性血管性认知功能障碍患者精神状态、日常生活活动能力及认知功能[18-19]。本研究在既往研究基础上辨证选穴治疗，其中百会穴位居人体之巅，有升阳开窍、醒脑安神之功，自古以来是治疗脑部疾病的重要穴位，针刺该穴位能够沟通天部和地部之间的气血，促使气血沿督脉入脑络，有利于改善脑部血液循环，改善脑部功能[20-21]。后顶和前顶穴均为督脉上的重要穴位，与百会穴相邻，与百会穴相伍，彰显益气通督、开窍调神之功。神庭穴是督脉、足阳明经及足太阳经的交会穴，同时也是上行之经气的聚集之所，其位居头部，皮下深层分布大脑额叶，是调节脑部功能的要穴，与人体生命活动、记忆力等密切相关；本神位于足少阳胆经，针刺该穴能够鼓动少阳升发之气，对神志病具有治疗作用；内关是厥阴经上的穴位，与心包相通，有通关窍、开心脉之功；水沟穴位于口和鼻之间，有调和阴阳、开窍醒脑之功，针刺该穴位能够改善脑卒中后认知障碍[22]。根据患者具体证型配伍相应穴位，共奏通督补髓、调神健脑之功，实现标本兼治的目的。

本研究结果显示，观察组治疗后MoCA评分、MMSE评分、Barthel评分、QOL评分及治疗总有效率均明显高于对照组，结合血清CRP、Hcy、NSE水平的变化，进一步证实了通督调神针刺法联合认知训练治疗脑卒中后血管性认知障碍的有效性，值得临床探讨应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。